Intoxikation

Toxidrome

Pragmatische Einteilung von Intoxikationen nach klinischem Bild.

Opioid-Toxidrom

• Typ. Auslöser: Heroin und -analoga, Opioidhaltige Medikamente (inkl. Pflaster)
• Therapie: Naloxon 0,4-2mg iv. langsam geben und titrieren; notfalls auch in. möglich.
  • Ggf. initial zusätzl. 0,4mg sc. (Depotwirkung) Praxistipp: Bei nichthypoxisch/kritischem Pat. Naloxon 0,4mg auf 10ml NaCl, dann milliliterweise (0,04mg/ml) geben bis Atemfrequenz ca. 8-10/min.
  • Bei längerer Überwachung ggf. Naloxon 1,2mg ad 500ml VEL, Tropfrate nach Atemfrequenz (Ziel-AF ca. 8-10/min.)
• CAVE bei Naloxon-Gabe: Opioide sind häufig deutlich länger wirksam als Naloxon → Erneute Naloxon-Gabe voraussichtlich notwendig, Überwachung!
  + Kann (massive) Entzugsymptomatik auslösen.

Sedativ-hypnotisches Toxidrom

• Typ. Auslöser: Alkohol, Barbiturate, Benzodiazepine, sedierende Drogen (z.B. Cannabis, GHB, GBL)
• Therapie: Supportiv, ggf. Atemwegssicherung
  • Gesichert isolierte Benzodiazepin-Intoxikation: Flumazenil 0,5-1mg iv.
    • Bei V.a. Mischintoxikation Flumazenil zurückhaltend, strenge Nutzen-Risiko-Abwägung (da Senkung der Krampfschwelle).
  • Bei (möglicher) Alkohol(ko-)intoxikation: Thiamin 100mg iv.

Halluzinogenes Toxidrom

• Typ. Auslöser: "Designerdrogen" inkl. synthetischer Cannabinoide, Ketamin, LSD (-Derivate), Ecstasy (MDMA), psychotrope Pilze
• Therapie: Supportiv, „Talk Down“, Schaffung ruhiger Umgebung
  • Ggf. Benzodiazepine bei Bedarf (z.B. Midazolam 1-3mg iv.)
• Insb. bei Mono-Intoxikation mit „klassischen“ Halluzinogenen (LSD, Pilze) in der Regel keine vitale Bedrohung. Jedoch häufig massiver psychischer Leidensdruck mit ausgeprägter Angst und Panik(-attacken) bis hin zu Agitation und Psychose.

Sympathomimetisches Toxidrom

• Typ. Auslöser: Amphetamine, Coffein, Kokain, Ecstasy (MDMA)
• Therapie: Supportiv: Volumengabe, Kühlung
  • Benzodiazepine bei Agitation/Tachykardie (z.B. Midazolam 2-5mg iv.; oft deutlich höhere Dosen notwendig)
  • Antihypertensiva bei Hypertension trotz Benzo-Gabe (>180mmHg + Symptome), z.B. Urapidil 10mg
• Kokain: Bei Sinustachykardie trotz supportiver Therapie: Selektive Betablocker (z.B. Metoprolol) iv.
  • Thoraxschmerz (v.a. bei Kokain): Abklärung wie ACS (CAVE: auch erhöhtes Risiko für Aortendissektion)

Cholinerges Toxidrom

• Typ. Auslöser: Organophosphate (Insektizide, Sarin), Physostigmin
• Therapie: Atropin
  • bei respiratorischer (Bronchorrhö) / kardiovaskulärer Symptomatik (Bradykardie): 3mg iv.
    • alle 5 min. erhöhen, bis zur Kontrolle der Bronchorrhö: z.B. 6mg → 12mg → 24mg iv.
    • Hohe Dosen von Atropin nötig, frühzeitig „große“ Ampulle organisieren.
    • Zeichen einer Atropin-Überdosierung = Anticholinerges Toxidrom
  • evtl. Benzodiazepine bei Krampfanfall

Anticholinerges Toxidrom

• Typ. Auslöser: Antihistaminika, Atropin, Benzodiazepine, Inhalationsnarkotika, Parkinson-Medikation, Scopolamin, Trizyklika
• Therapie: Supportiv: Volumengabe, Kühlung, DK bei Harnverhalt
  • evtl. Benzodiazepine bei Krampfanfall
  • Physostigmin bei Delir: 0,5-2mg langsam iv. unter Monitoring, ggf. Wiederholung nach 20-30 min.
• Falls keine (signifikante) Besserung nach Physostigmin: Alternative Ursache suchen! Antidot bei Bradykardie nach Physostigmin-Gabe = Atropin (s. cholinerges Toxidrom)

Antidota

Rescue-Strategien

ECLS

Lipid-Rescue (iv. Lipidemulsionstherapie)

Vorab Rücksprache mit Giftnotruf! 

Mögliche Nebenwirkungen: 

• Nach Lipidgabe kann ECLS/Dialyse unmöglich sein (Filter/Kreislauf kann durch Lipide verlegt oder beschädigt werden)
• Fettembolie
• Hypersensitivitätsreaktion
• Messfehler bei Laborwerten, insb. Blutzucker, Magnesium, Kreatinin, Lipase, evtl. Blutgase

Dosierung: 20% Lipidlösung iv. - Maximaldosis 12,5ml/kg

• Lipid immer in eigenem iv.-Zugang / ZVK-Schenkel, großlumiger Zugang nötig
• iv.-Bolus 1ml/kg rasch (bis zu 3x)
• Danach kontinuierliche Infusion mit 15ml/kg/h - meist via Infusomat
  (Laufrate bei erneuter Hypotonie ggf. erhöhen)
• Maximaldosis meist nach 30-45min erreicht (je nach Anzahl Boli)
• Dosis immer Idealkörpergewicht

Hochdosierte Insulintherapie

Insulin (kurzwirksam) nach Wirksamkeit titrieren: Alle 20min +50% Laufrate bis Kreislauf stabilisiert (bis zu 10IE/kg/h)

Glukose: Alle 15-30min Blutzucker-Kontrolle. 

• Bei Euglykämie/BZ-Abfall: Glukose 0,5-1g/kg/h + Bolusgabe G40% nach Bedarf
• Bei Calciumkanalblockern teils auch (therapieresistente) Hyperglykämie, daher nicht immer parallele Glukosegabe nötig

Kalium: Initial alle 30min Kalium-Kontrolle

• Ziel: Niedrignormale Kaliumkonzentration, Substitution bei beginnender Hypokaliämie
  • teils auch zusätzlich Mg-Substitution nötig

Alkohol und Drogen

Trinkalkohol (Ethanol)

Tipp: Bei Atemalkohol-Messung vorab Mund mit Wasser ausspülen lassen, sonst sind falsch hohe Werte möglich.

Checkliste Trinkalkohol

• Bewusstseinstrübung:
  • Begleitverletzungen? (Schädelhirntrauma?)
  • Alternative Diagnose?
    • insb. Hypoglykämie
    • bei chron. Alkoholabusus: Hepatische Enzephalopathie
• Monointoxikation ohne massives Erbrechen, erhaltene Schutzreflexe, keine schwere Begleitverletzungen
  • Meist keine Intubation nötig (trotz GCS <8)
  • engmaschige Überwachung / Monitoring
  • Lagerung möglichst in stabiler Seitenlagerun
• Mischintoxikation:
  • Therapie nach Toxidrom (meist sedativ-hypnotisch), meist keine rasche Entlassung möglich/sinnvol
• Chronischer Alkoholkonsum bekannt:
  • Großzügig Thiamin 100mg iv. (obligat bei Glukosegabe)
  • Bei stationärer Aufnahme:
    • Thiamin 100mg/12h
    • Bedarfsmedikation für Alkoholentzug (z.B. Lorazepam) planen, siehe Alkoholentzug

Toxische Alkohole

Hoher Verdacht auf Intoxikation mit toxischen Alkoholen bei:

• Vigilanzminderung plus
  • Metabolische Azidose mit extrem vergrößerter Anionenlücke (>20mmol/l) und fehlender alternativer Erklärung und/oder
  • Vergrößerte Osmolalitätslücke (>10 mosmol/kg)
• Häufig Nierenfunktionseinschränung

Ethylenglykol (Frostschutzmittel, Bremsflüssigkeit, ältere Kühlpacks)

• Potentiell lebensgefährlich ab 100ml (Erwachsene)

Symptome:

• Ab 0,1ml/kg erste Symptome (Übelkeit, Rausch)
• Ab 0,2ml/kg schwere Symptome (Nierenschädigung, Koma) möglich


Methanol (fehlerhafte Alkoholgärung, Treibstoffe)

Geschmacklich von Ethanol nicht zu unterscheiden.

• Potentiell lebensbedrohlich ab 30-100ml Methanol (Co-Intoxikation mit Methanol+Ethanol verlaufen meist weniger schwer)

Symptome:

• Schwere metabolische Azidose, häufig Sehstörung bis Blindheit
• Leichte Intoxikation bis 0,2g/kg
• Schwere Intoxikation ab 0,5g/kg

Checkliste Toxische Alkohole

• Fomepizol 15mg/kg iv. (Initialdosis, solang Kreatinin <3mg/dl)
• Falls Fomepizol nicht verfügbar: Ethanol-Gabe (Ziel-Blutalkoholspiegel ca. 1‰)

• Fomepizol und Ethanol verlängern Halbswertszeit toxischer Alkohole enorm = prolongierte Behandlung nötig: frühzeitig Dialyse erwägen!
• Unterstützend Gabe von:
  • Folsäure 50mg iv.
  • Thiamin 100mg iv.
  • ggf. NaBic 8,4% 1-2ml/kg iv. bei pH <7,3

Sonderfall: Isopropyl-Alkohol / Propanolol („Desinfektionsmittel“)

• Letale Dosis geschätzt ca. 4-8g/kg

Vorgehen:

• Wie bei Ethanol-Intoxikation
  → Sicherung der Vitalfunktionen, insb. Atemweg
• Dialyse bei schwerer Symptomatik
• Fomepizol ist nicht indiziert

Drogen

→ Therapie primär nach Toxidrom

Typische Szenenamen z.B. →Drug-Infopool.de

„KO-Tropfen“

Typische „KO-Tropfen“ („Date Rape Drugs“):

• GHB
• GBL
• Benzodiazepine
• Ketamin

Problematisch: Insb. GHB ist maximal 12h im Urin, max. 8h im Blut (Serum) nachweisbar (GBL wird rapide zu GHB umgewandelt, selbe Nachweisproblematik).

Checkliste V.a. KO-Tropfen

• Allgemeine Evaluation
  • Aktuelle toxikologische Symptomatik
  • Verletzungen
  • Möglichkeit von sexueller Gewalt?
• Verletzungszeichen: Diagnostik, Therapie und Dokumentation wie bei sonstiger Gewalthandlung, zusätzlich ggf. Asservation von Blut- und Urinproben (s. unten)
• V.a. sexuelle Gewalt: Diagnostik, Therapie und Beweissicherung wie bei V.a. Vergewaltigung, zusätzlich ggf. Asservation von Blut- und Urinproben - Rücksprache Polizei!

Bodypacker

Transport von Drogen (v.a. Amphetamine, Kokain) über Grenzen (typisch: Flugreisende, Gefängnisinsassen) durch Verpackung der Substanzen in kleine Pakete und anschließendes Herunterschlucken (im Verlauf dann ausscheiden) oder rektales Einführen.

Gefahren:

• Obstruktion bis zu Ileus
• Kritisch: Austreten des Inhaltes - potentiell massivste bis letale Intoxikation

Checkliste Bodypacker

• Nachweis der Päckchen
  • Evtl. via Röntgen-Abdomen, teils sonografisch möglich
  • Goldstandard (insb. bei V.a. Perforation / geplanter OP): CT-Abdomen mit oralem KM
• Asymptomatische Patient:innen
  • Engmaschige Überwachung bis zur Ausscheidung aller Pakete
  • Evtl. Nutzung von oraler Darmlavage (analog zur Vorbereitung auf Koloskopie), bis zu 2l/h (hier oft Magensonde nötig um Volumen zu erreichen)
  • Ggf. zusätzlich Erythromycin 1x250mg iv. bei erst kürzlich erfolgter Einnahme
  • Endoskopische Entfernung nur bei ausreichender Expertise (Gefahr der Perforation)
• Symptomatische Patient:innen → nach Toxidrom
  • Bei Heroin oft hohe Dosierung von Naloxon nötig, nach Wirkung dosieren (siehe Toxidrome)
  • V.a. bei Kokain / Amphetaminen (sympathomimetisches Toxidrom, initiale Therapie s. Toxidrome): Schnellstmögliche operative Entfernung!

Medikamente

Paracetamol

• Tagesmaximaldosis für Erwachsene: 4g/24h
• Toxische Dosis ab 150mg/kg

• Antidot: ACC - Gabe nach Nomogramm (s. unten)
  • Initialdosis: ACC 150mg/kg in 200ml G5% über 60 min. (s. Tabelle unten)

Erhöhtes Risiko:

• Tagelange „nur geringe“ Überdosierung (supratherapeutische Einnahme)
• Einnahme retardierter PCM-Präparate (in D nicht erhältlich)
• Bestehende Leberschädigung / Alkoholabusus

Mehrstufiger Verlauf nach Einnahme toxischer Dosis:

1. Binnen 2-14h GI-Symptomatik
2. Symptomfreie Phase mit Leberwert-Erhöhung
3. Nach 3-4 Tagen maximale Symptomatik: Leberwert-Erhöhung, Ikterus bis hin zu hepatischer Enzephalopathie, Nierenversagen, Azidose.
   Worst Case: fulminantes Leberversagen

Je früher Behandlung, desto besseres Outcome; häufig aber erst Vorstellung in Phase 3.

Checkliste Paracetamol

• Einmalige Überdosierung und Vorstellung <4h nach Einnahme:
  • Aktivkohle 0,5-1g/kg
  • Ab 250mg/kg sofort ACC-Gabe
  • PCM-Spiegel sofort und 4h nach Einnahme bestimmen
• Einmalige Überdosierung und Vorstellung >4h nach Einnahme:
  • PCM-Spiegel (wenn rasch verfügbar), dann ACC nach Nomogramm
  • Falls Spiegel nicht rasch verfügbar - Rücksprache Giftnotruf, ggf. ACC-Beginn
• Tagelange supratherapeutische Einnahme (>4g/d) und Beschwerden:
  • Nomogramm unzuverlässig, Rücksprache mit Giftnotruf

Therapie-Nomogramm

ACC-Therapieschema

ACC ist dialysabel: unter Dialyse Dosis verdoppeln

Trizyklische Antidepressiva

(„-pramin“ „-tryptilin“) z.B.: Amitryptilin, Doxepin, Trimipramin, Imipramin

Potentiell schwere Symptomatik ab 10-20mg/kg.

Symptomatik:

• Binnen 1-3h zunächst leichte Symptome: Müdigkeit, Hypotonie, Sinustachykardie
• Ausgeprägte Symptomatik / schwerer Verlauf = anticholinerges Toxidrom:
  • Verwirrtheit (bis zu Halluzinationen), Krampfanfälle, Koma
  • QRS-Verbreiterung, Hypotonie, Schock, Torsade-De-Pointes Tachykardie, VT
  • Hypokaliämie / Hyponatriämie

Überwachungszeit:

• Min. 12h nach Sistieren der Tachykardie / 24h nach Sistieren von EKG-Veränderungen
• Wenn beschwerdefrei nach 6-8h und keine Retard-Tabletten eingenommen: Keine weiteren Symptome zu erwarten

Checkliste Trizyklika

• Basismaßnahmen inkl. Kohlegabe
• Hypotonie / Schock:
  • Volumengabe (VEL 500ml, dann nach Klinik)
  • ggf. Noradrenalin-Perfusor
• Tachykardie: Physostigmin 0,5mg langsam iv. (ggf. repetitiv bis max. 2mg)
• Krampfanfälle: Benzodiazepine (z.B. Midazolam 0,2mg/kg iv. bis zu 10mg)
• Kritischer Verlauf (zentrales anticholinerges Syndrom mit Vigilanzminderung, Koma oder Tachykardie >140/min):
  • Betablocker, Ajmalin, Amiodaron, Flecainid vermeiden
  • Bei QRS-Verbreiterung (evtl. schon ab 100ms; definitiv ab >160ms; je breiter, desto gefährlicher): 
NaBic 8,4% 1ml/kg iv. (Ziel-pH 7,45-7,5)
  • Vigilanzminderung:
    • Intubation
    • Kein Flumazenil! (auch nicht bei Co-Intoxikation mit Benzodiazepinen, da Krampfschwelle bei Trizyklika-Intoxikation bereits erniedrigt ist)
• Rescue-Strategien:
  • Lipid Rescue, alternativ: ECLS

Calciumkanalblocker

(„-dipin“ ) z.B.: Amlodipin, Lercanidipin, Felodipin, Nifedipin (auch Diltiazem/Verapamil)

Symptomatik:

• Kritisch: Klinische Zeichen verminderter kardialer Kontraktilität, Schockzeichen
• Bradykardie
• Hypotonie
• Teils Hyperglykämie möglich
• Häufig „relativ“ uneingeschränkte Vigilanz
• Besonderheiten ausgewählter Präparate bei Überdosierung:
  • Amlodipin, Nifedipin, Felodipin:
    Primär Vasodilatation, Reflextachykardie, bei hoher Dosis Kardiodepression, Bradykardie
  • Verapamil, Diltiazem:
    Primär Kardiodepression, Bradykardie

Überwachungszeit: Asymptomatische Patient:innen sollten 24h überwacht werden, bei Retardpräparaten länger.

Checkliste Calciumcanalblocker

• Basismaßnahmen inkl. Kohlegabe
• Bei jeglicher Symptomatik → sofortige Therapie und Intensivüberwachung, da sehr rasche Verschlechterung möglich! 
• Bradykardie und/oder Hypotonie:
  • Calcium-Gabe (nach repetitiver Gabe Ca-Spiegel-Kontrolle)
    • Calciumgluconat 10% iv. KI: 30-60ml (3-6g) alle 10-20 Minuten
 (genauer: 0,6-1,2ml/kg/h / 0,06-0,12g/kg/h) oder
    • Calciumchlorid 10% iv. KI via ZVK : 10-20ml (1-2g) alle 10-20 Minuten
 (genauer: 0,2-0,4 ml/kg/h / 0,02-0,04 g/kg/h)
  • Volumengabe (v.a. bei Hypotonie)
  • Bei ausgeprägter Bradykardie ggf. passagere transvenöse Schrittmacheranlage, ggf. initial transkutanes Pacing
• Myokardiale Dysfunktion / Schock: zusätzlich zu oben genannten
  • Katecholamintherapie, primär Noradrenalin-Perfusor (v.a. bei Hypotonie) und ggf. Adrenalin-Perfusor (v.a. bei Bradykardie)
  • Hochdosierte Insulintherapie
• Rescue-Strategien:
  • ECLS (VA-ECMO) oder falls diese nicht verfügbar ist:
    • Lipid Rescue erwägen
  • Bei Kreislaufstillstand zusätzlich zu Standard-Reanimation: Calcium-Bolus (s. oben)

Betablocker

(„-olol“ ) z.B.: Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol, Nebivolol, Propanolol

Symptomatik:

• Hydrophile Betablocker (Metoprolol, Bisoprolol): Primär kardiovaskulär (Hypotonie, Bradykardie)
• Lipophile Betablocker (Propranolol): Zusätzlich auch ZNS-Symptomatik: Krampfanfälle bis Koma
• Bei höheren Dosierungen fällt kardioselektive Wirkung meist weg, dann breite Symptomatik:
  • Bradykardie
  • Hypotonie
  • Evtl. auch Arrhythmien (bis zu VT)
  • QRS-Verbreiterung
  • Krampfanfall
  • Vigilanzminderung
  • Hypoglykämie (v.a. auch Kleinkinder)
  • Hypokaliämie
  • Sehr rasche Verschlechterung / „Einbrechen“ möglich (anekdotisch wohl v.a. bei Vagusreiz)

Checkliste Betablocker

• Basismaßnahmen inkl. Kohlegabe
  • Metoprolol ab >450mg / Bisoprolol >20mg / Propanolol >320mg
  • Evtl. endoskopische Bergung (bei großer Tablettenanzahl) erwägen

• Symptomorientierte Maßnahmen (ohne Schock):
  • Hypotonie: Volumengabe
  • Bradykardie: Atropin 0,5-1mg iv. alle 3-5 Minuten (Maximaldosis insgesamt 3mg)
  • QRS-Verbreiterung / ventrikuläre Tachykardie (Therapieversuch): 
    • NaBic 8,4% 1ml/kg iv. KI (Ziel-pH 7,45-7,5)
    • Magnesiumsulfat 10% 20ml (ca. 8mmol Mg) iv. KI
  • Hypoglykämie: Glukosegabe
  • Krampfanfälle: Benzodiazepine
• Bei refraktärer Bradykardie / Schock:
  • Katecholamintherapie, primär Noradrenalin-Perfusor (v.a. bei Hypotonie) und ggf. Adrenalin-Perfusor (v.a. bei Bradykardie)
  • Hochdosierte Insulintherapie (s. oben)
  • Ggf. Glukagon (50-150µg/kg über 1-2 Minuten; dann 50-100µg/kg/h)
  • ggf. passagere transvenöse Schrittmacheranlage, ggf. initial transkutanes Pacing
• Rescue-Strategien: 
  • ECLS (VA-ECMO) oder falls diese nicht verfügbar ist:
    • Lipid Rescue erwägen

Salicylate

Symptomatik:

• Übelkeit/Erbrechen / Bauchschmerzen
• Evtl. Hörminderung / Tinnitus
• Schwere Symptomatik:
  • Hyperventilation
  • Metabolische Azidose (pH ≤7,2)
  • Vigilanzminderung bis Koma 
  • Neue Hypoxämie mit O₂-Pflicht (falls nicht bereits vorbekannt, wie z.B. COPD mit LTOT)
  • Salizylsäure-Serumspiegel >7,2mmol/l (100mg/dl)
    bei Niereninsuffizienz: >6,5mmol/l (90mg/dl)
  • Selten auch Lungenödem, Hirnödem, Schock

Toxische Dosis: 

• Ab 200-400mg/kg ASS sind leichte Beschwerden zu erwarten
• Ab 400mg/kg ASS drohen schwere Verläufe mit potenzieller Lebensgefahr
• Spiegelbestimmung abseits von Zentren ist oft langwierig - daher Faustregel: „Mehr als 1 Tbl. à 500mg pro Kilogramm Körpergewicht = Lebensgefahr“

Diagnostik:

• BGA:
  • Typischerweise metabolische Azidose mit vergrößerte Anionenlücke (in Frühphase teils noch resp. Alkalose)
  • pH aufgrund respiratorischer Kompensation initial evtl. noch normwertig
• Spiegelbestimmung:
  • Nur in größeren Laboren möglich, zudem gerade bei retardierten Präparaten verspätetes Ansteigen (bis 20h nach Einnahme) → Klinik + Anamnese führt!
  • Erste Messung 2-4h nach Tabletteneinnahme, dann alle 2h bis abfallend

Checkliste Salicylate

• Basismaßnahmen inkl. Kohlegabe
• Neurologische Symptomatik (außer Hörminderung):
  • Glukosegabe (auch bei Euglykämie, da evtl. isolierte zerebrale Hypoglykämie)
• Ab 200-300mg/kg:
  • Urinalkalisierung: NaBic 8,4% 150ml in 1000ml G5% 1000ml, 2-3ml/kg/h.
    Ziel: Urin-Ph 7,5-8
• Schwere Intoxikation / Azidose:
  • NaBic 8,4% 100ml iv. KI (Ziel: Normwertiger pH) als Überbrückungsmaßnahme
  • Dialyse

Ibuprofen

Selten letale Intoxikation. 

Symptomatik:

• Häufig „nur“ Allgemeinsymptomatik mit 
  • Abdominelle Schmerzen
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Kopfschmerz
• Schwere Symptomatik: 
  • Metabolische Azidose (24-48h andauernd)
  • Vigilanzminderung bis Koma
  • Schock
  • Selten Nierenversagen
    

Toxische Dosis:

• Schwere Symptome ab 400mg/kg beschrieben, meist aber erst deutlich höheren Mengen (>600-800mg/kg).

Checkliste Ibuprofen

• <150mg/kg: Keine Therapie
• 150-200mg/kg: 

• ab >200mg/kg: 
  • Kohlegabe bei Einnahme <1h
  • Stationäre Aufnahme, mind. 4h Überwachung bzw. bis Symptomfreiheit
  • Ggf. PPI-Gabe für eine Woche, z.B. Pantoprazol 40mg 1xtgl (keine Evidenz)
• ab >600mg/kg oder bei schwerer Symptomatik: 
  • Intensivmedizin, supportiv
    • Hypovolämie/Schock: Volumen, Noradrenalin-Perfusor
    • Azidose: NaBic 8,4% 100ml iv KI
    • Ggf. Dialyse wegen Azidose/Niereninsuffizienz (nicht für Elimination hilfreich)

Digitalis

Zunehmend seltene Vergiftung; Vorkommen v.a. bei (akzidentieller) Überdosierung und gleichzeitiger (evtl. progredienter) Niereninsuffizienz.

Symptomatik:

• Diffus, z.B. Übelkeit, Benommenheit
• Oft Herzrhythmusstörungen, insb.:
  • Bradykardie
  • typische „muldenförmige“ ST-Senkungen (ST-Senkung ist kein Zeichen für Intoxikation, "nur" für Einnahme)

Toxische Dosis:

• Bedrohlicher Spiegel (individuell, erst 6h nach letzter Ingestion aussagekräftig) ab etwa:
  • Digoxin: 10-15ng/ml
  • Digitoxin: 30ng/ml
• Therapeutischer Spiegel zum Vergleich:
  • Digoxin: 0,5-0,9ng/ml
  • Digitoxin 9-20ng/ml

Checkliste Digitalis

• Basismaßnahmen inkl. Kohlegabe
• Symptomatische Intoxikation:
  • Bradykardie: Atropin 0,5mg iv. (repetitiv bis 3mg), ggf. transvenöse (initial ggf. transkutane) Schrittmachertherapie
  • Hypotension: Volumen, ggf. Noradrenalin-Perfusor
• Antidot: „DigiFab®“:
  Bei hämodynamischer Instabilität oder Einnahme ab 6mg Digoxin / 3mg Digitoxin (nach Rücksprache mit Giftnotruf). Wirkeintritt nach 30-90min zu erwarten.

Lithium

Sehr schmale therapeutische Breite (0,6-1,2mmol/l).
Bei Blutentnahme (Spiegelbestimmung): Kein Lithium-Heparin-Röhrchen verwenden!

Symptomatik:

• Neurologisch: Müdigkeit, Schwäche, Ataxie, Tremor, Faszikulationen
• Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Mundtrockenheit
• Kardial: Bradykardie, QTc-Verlängerung,  QRS-Verbreiterung, selten Arrhythmien
  

Checkliste Lithium

• KEINE Aktivkohle-Gabe, da wirkungslos
• Gastroskopie bei großen Mengen (ab ca. 80mg/kg) und kürzlicher Ingestion zur Bergung erwägen (Lithiumtabletten sind röntgendicht, ggf. zuvor Röntgen-Abdomen)
• Volumengabe (Ziel: Euvolämie), evtl. mit NaCl 0,9% (verminderte Lithium-Rückresorption in der Niere durch vermehrtes Natrium)
• Dialyse bei:
  • Lithiumspiegel > 5mmol/l + Symptomatik
  • Ausgeprägte ZNS-Symptomatik (Vigilanzminderung, Verwirrung, Krampfanfall) 
  • Niereninsuffizienz (GFR <45ml/min, ANV °2/3, Kreatinin >2mg/dl, Olig-/Anurie) + Lithiumspiegel > 4mmol/l
• Spiegelkontrollen alle 4h, bis Serumspiegel zweimal nacheinander fallend
  • Dialyse-Ende ab Serumspiegel <1 mmol/l und rückläufiger Symptomatik

Rauchgase und Reizstoffe

Rauchgase generell

CO: Diffuse Allgemeinsymptomatik (z.B. Kopfschmerz, Schwindel oder Synkope bis zu AP, Dyspnoe, Azidose und Vigilanzminderung); Nachweis in BGA

Zyanide: Diffuse Symptomatik, direkter Nachweis üblicherweise nicht möglich, ggf. anhaltende Laktaterhöhung. Bei unklarer Brandrauchinhalation + Symptome + COHb↑: CO und Zyanide behandeln!

Kohlenmonoxid

Hochrisiko-Patient:innen: 

• Schwangere
• Kinder
• Vorbestehend erhöhtes kardiovaskuläres Risikoprofil

Symptomatik diffus, u.a.:

• Allgemeinsymptome:
  • Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen
  • Schwindel, Kollaps, Synkope
• Schwere Symptome:
  • Dyspnoe bis zu resp. Insuffizienz (meist keine Zyanose, eher rosiges Hautkolorit)
  • Thoraxschmerzen, evtl. kardiale Ischämie
  • Metabolische Azidose (Laktat!)
  • Bewusstseinsstörungen bis Koma

Diagnostik:

• CAVE: Bei „normaler“ Pulsoxymetrie  ist COHb-Messung nicht möglich (Hb wird als beladen erfasst → falsch hohe spO₂-Werte)
• BGA = Nachweis (venös ausreichend) als COHb.
  Toxische Werte sehr variabel, daher zählt primär Klinik + vermutete/gesicherte Exposition
  • COHb erhöhte Werte (grob): 
    • >5% bei Nichtraucher:in
    • >10% bei Raucher:in
    • bei Symptomatik ab 3-4%!
• Zusätzlich immer EKG: Zeichen für kardiale Ischämie?
• Auch spezielle "Multispektrum-Pulsoxymetrie" ist aktuell nicht ausreichend präzise, um CO-Intoxikation sicher auszuschließen: Kann nur für eine grobe Einschätzung herangezogen werden!

CAVE: Langzeitschäden (Gedächtnisstörungen, Ataxie, erhöhtes kardiovaskuläres Risiko) treten teils erst nach Tagen bis Wochen auf!
Daher vor Entlassung "saubere" neurologische Untersuchung + EKG dokumentieren.

Checkliste Kohlenmonoxid (CO)

• Hochdosierte Sauerstoffgabe sobald Verdacht besteht (15l/min via Reservoirmaske)
• COHb >10% + Symptomatik und/oder Schwangere:
  • NIV-Therapie 100% FiO₂ (beschleunigt Elimination, erhöht O₂-Angebot)
• Schwere Symptomatik:
  • Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO, Druckkammer) erwägen
  • Vigilanzminderung: Intubation und Beatmung mit FiO₂ 100%
• Entlassung möglich bei:
  • Völlig rückläufiger Symptomatik und COHb-Wert unter 3%
  • „Abschluss-BGA“ ist Pflicht (dokumentieren!)
  • Ambulante Verlaufskontrolle bei Hausärzt:in nach 4 Wochen empfehlen (potenzielle neurologische Langzeitschäden)
• CAVE: Bei jeder unklaren CO-Intoxikation unbedingt häusliches Umfeld durch Feuerwehr prüfen lassen! (Lecke Gastherme etc.). Außerdem erwägen: Gibt es andere potentiell Exponierte?

Zyanide (Blausäure)

Häufig bei Bränden in geschlossenen Räumen; oft kombinierte Intoxikation mit Zyaniden & Kohlenmonoxid (CO). Toxische Wirkung: Hemmung der mitochondrialen Atmungskette („inneres Ersticken“). 

Symptomatik: 

• Ähnlich wie bei CO-Intoxikation
• Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen
• Schwindel, Kollaps, Synkope
• Tachypnoe, Dyspnoe
• Krampfanfälle, Vigilanzminderung bis Koma
• Evtl. Bittermandel-Geruch

Diagnostik:

• Zyanidmessung in der Notaufnahme nicht regelhaft möglich, daher klinische Diagnosestellung. 
• Hohes Laktat (+ metabolische Azidose) korreliert mit Zyanid-Konzentration, evtl. auch erhöhtes CO-Hb korrelierend.

Checkliste Zyanide

• Hochdosierte Sauerstoffgabe, ggf. NIV/INV (analog zu CO-Intoxikation)
• Hydroxocobalamin (Cyanokit®) 5g iv. KI als KI über 15min (Kinder 70mg/kg; führt zu reversibler Rotfärbung von Haut, Schleimhaut und Urin)
  • Ggf. repetitive Gabe (z.B. nach initialer präklinischer Gabe) bei erhöhtem Laktat bei Aufnahme oder falls Laktat 2h nach erster Gabe noch erhöht
  • Bei Reanimation / Periarrest: Hydroxocobalamin 10g iv. (4 Amp)
• Natrium-Thiosulfat 50-100mg/kg iv. (fördert Zyanid-Abbau)
  • Na-Thiosulfat und Hydroxocobalamin in getrennten iv.-Zugängen, sonst Ausfällung möglich

Pfefferspray und Tränengas

Symptomatik (je nach Ausmaß der Exposition)

• Reizung der Schleimhäute
• massiver Tränenfluss
• Husten bis zu Broncho- und Laryngospasmus
• Panikattacke
• hypertensiver Notfall
• Kollaps / Synkope

Checkliste Tränengas/Pfefferspray

• Eigenschutz! (Kleidungsstücke wahrscheinlich kontaminiert): Doppelte Handschuhe,  Kittel, FFP2-Maske, Belüftung!
• Kleidungsstücke vorsichtig entfernen
• Auffällige Mengen von Pfefferspray (meist gelblich) an der Haut vorsichtig abtupfen; KEIN Reiben/Kratzen!
• Ausgiebiges Spülen (z.B. mit Wasser, NaCl 0,9% oder VEL) betroffener Haut & Augen bis Symptome nachlassen (siehe Nasenbrillen-Trick oben)
  • Kontaktlinsen entfernen
• Symptomatische Therapie:
  • z.B. Betamimetika-Inhalation + O₂-Gabe bei Bronchospasmus)

Flusssäure

Symptomatik: Starke Schmerzen (a.e. durch lokale Hyperkaliämie)

• Je geringer die Konzentration, umso höher die Latenz bis zur Symptomatik und umso weniger Oberflächenschaden sichtbar, teils Latenz >24h
• Bei hoher Konzentration (ab 50%) zusätzlich oberflächliche Verätzungen

• Systemische Symptomatik:
  • Hypokalziämie, Hypomagnesiämie, Hypokaliämie
  • Krampfanfälle, Vigilanzminderung
  • Metabolische Azidose
  • Hypotension, Schock
  • Tachykardie, Arrhythmie, QT-Verlängerung
  • Kreislaufstillstand mit Kammerflimmern oder Asystolie

• Ingestion: Übelkeit, Erbrechen bis zu oberer/unterer GI-Blutung
• Inhalation: Reizgas-Wirkung bis zu toxischem Lungenödem und ARDS
• Haut: Häufig initial wenige oberflächliche Läsionen; nach Latenz teilweise schwere Ulzerationen und Nekrosen, Schmerzen
• Auge: Schwere Augenverletzung möglich
• Calcium(gluconat) spielt zentrale Rolle bei Therapie

Checkliste Flusssäure (HF) 

• Komplexe Intoxikation! Immer Rücksprache mit Giftnotruf!
• Selbstschutz! „Normale“ Nitril/Latexhandschuhe bieten keinen ausreichend Schutz → Chemikalien-Schutzhandschuhe nötig (in der Klinik z.B. in Chemo-Spillkit)
• Etwaig betroffene Kleidung (vorsichtig, Eigenschutz!) entfernen
• Suffiziente Analgesie z.B. Opioide, ggf. Regional-/Plexusanästhesie
• Systemische Therapie (und intensivmedizinische Überwachung) bei systemischer Symptomatik oder bei
  • Inhalation/Ingestion von Flusssäure >60%
  • Hautkontakt mit Flusssäure >50% ab 1% Körperoberfläche („1x Handfläche + Finger“)
  • Hautkontakt jeglicher Konzentration ab 5% Körperoberfläche („5 Hände“)
  • Systemische Therapie:
    • Calciumgluconat 10% 20ml iv. KI
      dann nach ionisiertem Ca-Spiegel (Messung in BGA, Ziel: hochnormal)
    • Magnesiumsulfat 10% 10ml (ca. 2mmol Mg) iv. KI
    • NaBic 8,4% 1ml/kg iv. KI
    • Dialyse erwägen
    • Bei bedrohlichen Rhythmusstörungen eher kein Amiodaron wegen QTc-Verlängerung. Weitere medikamentöse Rhythmus-Therapie siehe Torsade de Pointes

• Zusätzlich spezifische Therapie je nach Lokalisation:

Auge HF - spezifische Therapie

• Spülung, optimal mit spezieller Lösung für Flusssäure-Exposition der Augen (z.B. Hexafluorine®), falls verfügbar. Alternativ:
  • Mind. 30min Spülung mit Wasser, NaCl 0,9% oder Vollelektrolytlösung
    → Spülung z.B. mit „Nasenbrillen-Trick“ (s. Grafik unten)
  • Calciumgluconat-Augentropfen (1%) 1 Tropfen bds. alle 2-3h
    (falls nicht verfügbar ggf. als off-label Calcium-Gluconat 10% verdünnen (10ml 10% CaGlu + 90ml NaCl 0,9%)
  • Bei Blepharospasmus (Lidkrampf) zur Toleranz der Spülung: Lokalanästhesie
    • Lokalanästhesie-Augentropfen (falls nicht vorhanden, ggf. als off-label Lidocain 1% eintropfen)
• Zeitkritische augenärztliche Vorstellung!

Methämoglobinämie

Cave: Übliche Pulsoxymetrie oft falsch hoch (kann MetHb nicht differenzieren)!

Symptome bei (akuter, erworbener) Methämoglobinämie:

• MetHb 3-10%: ev. Zyanose, Übelkeit, Erbrechen, üblicherweise asymptomatisch (außer bei u.a. kardiovaskulären Vorerkrankungen)
• MetHb >10%: Zyanose, auffallende Braunfärbung Blut
• MetHb 20-50% Schwindel, Schwäche, Tachykardie, Dyspnoe,
• MetHb >50%: Lebensbedrohlich! Respiratorische Insuffizienz, Krampfanfälle, Vigilanzminderung bis Koma
• MetHb >70% meist letal.

Checkliste MetHb

Therapie ab MetHb 30% (oder ab 20% bei Symptomatik):

• Supportiv:
  • Maximale Oxygenierung (100% O₂-Gabe, ggf. NIV oder invasive Beatmung)
  • Katecholamine bei Schockzeichen

• Antidot: Toluidinblau oder Methylenblau iv. bei symptomatischen Pat. + MetHb >20-30%:
  • Toluidinblau 2(-4)mg/kg iv. 
(ev. mit NaCl 0,9% verdünnen, via sicher intravenös liegendem Zugang über 5 min.)
    • Stabil/wach: 1-2mg/kg langsam iv.
    • Instabil/vigilanzgemindert: 4mg/kg iv.
  • Methylenblau 1-2mg/kg iv. 
(in 50ml G5% via sicher intravenös liegendem Zugang über 5 min.)
    • Stabil/wach: 1mg/kg langsam iv.
    • Instabil/vigilanzgemindert: 2mg/kg langsam iv.
  • Oft rasche Besserung (binnen <30 Minuten) und MetHb Abfall (evtl. Bild einer „Pseudozyanose“ der Haut)
  • Wiederholung nach 30-60min falls MetHb gleichbleibend oder steigend (Ziel: <30%)

• Ultima ratio: Austauschtransfusion oder Hyperbare Oxygenierung (Druckkammer; Hintergrund →GTUEM)

Umwelt: Pilze und Tierbisse

Pilze

Checkliste V.a. "echte" Pilzintoxikation

z.B. bei gastrointestinaler Symptomatik ≥6h nach Ingestion und/oder V.a. Lamellenpilz

• Kontakt Pilzsachverständige:r (via Leitstelle, Giftnotruf oder →DGfM)
  • Aktivkohle 0,5-1g/kg (max 50g) bei Ingestion <1h
  • Bei DD Knollenblätterpilz: auch bei länger zurückliegender Ingestion (Tage), s. spezifisches Vorgehen unten
• Labordiagnostik inkl. Leberwerte, Gerinnung, BGA (Azidose?)
• Stationäre Aufnahme zur Verlaufskontrolle
• Gastrointestinales Pilzsyndrom („echte“ Intoxikation, ausgeprägte GI-Symptomatik):
  • Symptomatische Therapie, Volumen- und Elektrolytsubstitution
• Spezifisches Vorgehen:

Checkliste V.a. Pilzunverträglichkeit

z.B. Bauchkrämpfe, Erbrechen, Diarrhö <6h nach Ingestion +
kein Hinweis auf Konsum von toxischen Pilzen

• BGA, Labordiagnostik inkl. Leberwerte
• Symptomatische Therapie:
  • Volumen- und Elektrolytsubstitution

Tierbiss allgemein

Wenn kein giftiges Tier: Siehe Spezielle Wunden - Tierbiss

Schlangenbiss

Nur zwei heimische Giftschlangen: Kreuzotter (Vipera Berus), Aspisviper (Vipera Aspis).

Erhöhtes Risiko für schweren Verlauf bei:

• Biss im Bereich Oberkörper und Kopf, wegen Schwellung der oberen Atemwege
• Blutung im Bereich der Bissstelle = V.a. direkter „Treffer“ eines Gefäßes, dadurch kann es zu starken systemischen Wirkungen kommen
• Kinder + Vorerkrankte (ältere Patient:innen, kardiovaskuläre Erkrankungen etc.)


Checkliste Schlangenbiss

• Labor (inkl. Nieren- und Leberwerte, Gerinnung, CK)
• Tetanus-Status (wie bei „normaler“ Verletzung)
• Monitor-Überwachung + EKG
• Lokale Maßnahmen:
  • Biss/Rötung anzeichnen, Umfang Extremität messen und Zeitpunkt dokumentieren
  • Schnellstmögliche Entfernung von Ringen und Schmuck
  • Hochlagerung, Kühlung, Immobilisierung (KEIN Abbinden!)
  • Bei massiver Lokalreaktion und V.a. Kompartmentsyndrom evtl. Fasziotomie bzw. Abtragung lokaler Nekrosen
  • Keine prophylaktische Antibiotikagabe (verbessert Outcome nicht)
• Systemische Behandlung:
  • Behandlung wie Anaphylaxie (lokale Reaktion ist in der Notfallsituation nicht von Toxinwirkung zu unterscheiden)
  • Bei protrahiertem Schock: Noradrenalin-Perfusor, ggf. auch Adrenalin-Perfusor

• Andere (exotische) Giftschlangen: Evtl. spezielles Serum notwendig (falls verfügbar)
  • Telefonische Rücksprache mit →Serumdepot Berlin e.V. (Tel +49 30 5444 5989)
    • Exakter lateinischer Name der Schlange wichtig (Patient:innen wissen diesen meist!)

Kleinkinder: Gefährliche Substanzen

Kritischer Sonderfall Knopfzellbatterien - siehe Ingestion von Fremdkörpern.

Weiterführende Literatur und Links