Extremitätenschmerz inkl. TVT

Tiefe Beinvenenthrombose (TVT)

Symptomatik:

• Umfangsvermehrung des Beins, Ödem
• Oft (Waden-)kompressionsschmerz
• Maximale Ausprägung: Livide / marmoriertes Bein ("Phlegmasia coerulea dolens") bei völligem Verschluss aller Venen

Wells-Score für TVT

Checkliste TVT

• Risikoscore erheben, z.B. Wells-Score für TVT (Rechner: →MdCalc)
  • Geringe Vortestwahrscheinlichkeit (Wells <2 Punkte):
    • D-Dimere abnehmen (Grenzwerte: Wells 0 Pkt. <1000µg/l; Wells 1-2 Pkt. <500µg/l)
      • D-Dimer niedriger als Grenzwert: Ausschluss TVT
  • Hohe Vortestwahrscheinlichkeit (Wells ≥2 Punkte) oder D-Dimer >Grenzwert:
    • POCUS: 2-Punkt-Kompressionssonografie
      • Keine TVT darstellbar: Keine AK, ambulante vollständige Kontrollsonografie in 4-7 Tagen
    • Alternativ, falls Kompetenz / Kapazität verfügbar: Vollständige Doppler-Sonografie: Definitiver Ein- oder Ausschluss Thrombose

Flowchart V.a. TVT

(Flowchart angepasst nach TVT-Leitlinie 2023)

• Bei Nachweis TVT:
  • Therapeutische Antikoagulation für 3-6 Monate
  • Kompressionstherapie am betroffenen Bein (keine Immobilisierung)
  • Kritisch evaluieren: Hinweis auf gleichzeitige Lungenembolie?

Sonderfälle

Oberflächliche Thrombose:

• Kleine oberflächliche Thrombose: Lokale Kühlung, ggf. Stichinzision und Thrombusexzision
• Falls Thrombuslänge ≥5cm (Seitenast, Stammvene): Fondaparinux 2,5mg sc./24h für 30-45d
• Bei Annäherung ≤3cm an Mündungsklappe zum tiefen Venensystem:
  • therapeutische Antikoagulation wie bei TVT
  • ambulante Verlaufskontrolle in 7 Tagen

Arm-/Schultervenenthrombose:

• Duplex-Sonografie
• therapeutische Antikoagulation für min. 3 Monate
• keine Kompression notwendig
• ggf. ambulante Gerinnungsdiagnostik (falls unklare Genese)

Schwangerschaft:

• Vierfach erhöhtes Risiko für Thrombosen
• D-Dimere für Ausschluss nutzbar
• Bei Umfangsvermehrung >2cm → Sono, danach (auch wenn negativ) Verlaufskontrolle nach 7 Tagen

Arterieller Verschluss

Thrombembolischer Verschluss einer Arterie (meist untere Extremität), rasch auftretend. Häufig „typische Gefäßpatienten“. Zeitkritischer Notfall mit hoher Mortalität.

Symptomatik:

• Kardinalsymptome "6P": Paleness, pulselessness, paresthesia, paralysis, pain, prostration
• Bei länger bestehender Polyneuropathie, Sensibilitätsdefiziten (Z.n. Schlaganfall) oder Demenz teilweise keine Schmerzen bzw. Schmerzäußerung!
• „Leriche-Syndrom“ (Verschluss auf Höhe Aortenbifurkation): Obige Symptomatik bei beiden Beinen

Checkliste Arterieller Verschluss

• Klinik + Pulsstatus der Extremitäten im Vergleich (mit Dopplersonde auffindbar?)
• Sonografie: Abbruch der Perfusion / Verschluss darstellbar?
• Bildgebung: CT-Angiografie (alternativ Angiografie/DSA oder MR-Angiografie)
• Therapie:
  • symptomatisch: Analgesie (meist Opioide notwendig), Tieflagerung/Polsterung
  • Heparin 5.000IE iv. Bolus (bzw. 80IE/kg), dann therapeutische AK mit Heparin-Perfusor
• Gefäßchirurgische OP / radiologische Intervention (evtl. Lyse)

Kompartment-Syndrom

Symptomatik:

• Pralle, druckschmerzhafte Extremität (bis zu Spannungsblasen)
• Starker Schmerz
• Eingeschränkte Motorik/Sensibilität

Checkliste V.a. Kompartmentsyndrom

• Diagnostik:
  • Formal via "Perfusionsdruck": Diastolischer RR - intramuskulärer Druck
    • Wenn <30mmHg: Gefahr Kompartmentsyndrom
    • Je niedriger der diast. RR (z.B. im manifesten Schock), desto höher das Risiko
  • Evtl. Pulsdefizit mittels Doppler (vgl. „gesunde“ Extremität) darstellbar
  • Falls Messung nicht verfügbar: Bei obiger Symptomatik (insb. bei neurologischen Ausfällen) hochgradiger Verdacht!
• Therapie
  • V.a. beginnendes Kompartmentsyndrom (ohne volle Ausprägung):
    • Stationäre Aufnahme
    • Konservativer Therapieversuch mit Kühlen, schonende Lagerung, NSAR
    • Kompression vermeiden bzw. Entfernen von Kompression (Gips o.ä.)
    • Unbedingt engmaschige Verlaufskontrolle
  • V.a. Kompartmentsyndrom:
    • Chirurgische Fasziotomie

Restless-Legs Syndrom

V.a. nächtlich / abends auftretende Missempfindungen der Beine und Drang, die Beine zu bewegen, Besserung bei Bewegung. Bei Vorstellung in der Notaufnahme oft überlappende Symptomatik mit Polyneuropathie (Kribbelparästhesien, „Brennen" an den Beinen, Sensibilitätsreduktion).

Primäre Genese: Unklare Pathophysiologie

Sekundäre Genese u.a. bei:

• Eisenmangel, ev. auch bei Nieren-/Leberinsuffizienz (dann Therapie der Grunderkrankung)
• Medikamentös bedingt / verstärkt (z.B. SSRI, TCA, MCP)
• Im Rahmen von Schwangerschaft

Checkliste V.a. Restless-Legs Syndrom

• Meist keine stationäre Therapie nötig
  • ambulante neurologische Vorstellung empfehlen
• In der Notaufnahme primär Evaluation gefährlicher Differenzialdiagnosen (fokalneurologisches Defizit / Schlaganfall, art. Verschluss (s.o.), Radikulopathie bei Rückenschmerz), ggf. Schwangerschaftstest
  • ambulante Abarbeitung: Meist Eisensubstitution falls indiziert, Evaluation bestehender (ev. auslösender) Medikation, dann verschiedene Therapiemöglichkeiten (medikamentös u.a. NE-Dopaminagonisten)

Weiterführende Literatur und Links