Notfallguru - Schmerzen, Analgesie + Analgosedierung

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Überproportionaler Schmerz

Schmerzen - Evaluation

Die Ergänzung des bekannten "OPQRST-Schemas" mit "Unbedingt Vorsicht mit Suggestivfragen" ergibt sich aus der hohen Variabilität der Antworten, je nachdem wie die Fragen durch die Untersucher:in gestellt werden. Deshalb: Offene Fragen stellen!

Überproportionaler Schmerz

(„Pain out of proportion“): Ev. Hinweis auf kritische Situation!

Überproportionaler Schmerz - gefährliche Ursachen

Gefährliche Ursachen für überproportionalen Schmerz
Kopf/Hals	Subarachnoidalblutung Orbitaphlegmone Mundbodenabszess
Thorax	Akutes Aortensyndrom Ösophagusruptur/Mediastinitis
Abdomen	Aortendissektion /-ruptur Mesenterialischämie Urolithiasis/Nierenkolik (Rupturierte) EUG (♀︎ im gebährfähigen Alter) Peritonitis / Hohlorganperforation
Schwangere	Uterusruptur / Wehensturm
Urogenital (♂︎)	Hodentorsion Fournier Gangrän
Extremitäten	Kompartmentsyndrom Akuter arterieller Verschluss Nekrotisierende Fasziitis

Analgesie

Zusätzlich zu Medikamentengabe möglichst immer nichtmedikamentöse Analgesie z.B. Lagerung, Ruhigstellung, Schienung, ggf. Kühlung.

400-800mg

max. 2,4g/24h

Leichter Schmerz
Präparat	Applikation	Wirkeintritt	Wirkdauer	Dosis	Kommentar
Ibuprofen	po.	30 min.	6-8h	bessere GI-Verträglichkeit vgl. Diclofenac, ASS
Paracetamol	po.	30-40 min.	4-6h	500mg max. 4g/24h	iv. als rasche Kurzinfusion
Paracetamol	iv.	10 min.	4-6h	1000mg max. 4g/24h	iv. als rasche Kurzinfusion

Mittelstarker Schmerz
Präparat	Applikation	Wirkeintritt	Wirkdauer	Dosis	Kommentar
Metamizol	po.	30-60 min.	4-6h	500-1000mg max 4g/24h	CAVE: Selten Agranulozytose iv. möglichst als Kurzinfusion sonst Gefahr RR-Abfall
Metamizol	iv.	15 min.	4-6h	1000mg max 4g/24h
Tilidin / Naloxon	po.	10-15min	4-6h	50-100mg max. 200(-600) mg/24h	Suchtpotential

Starker Schmerz
Präparat	Applikation	Wirkeintritt	Wirkdauer	Dosis	Kommentar
Piritramid	iv.	5-15 min.	4-6h	7,5 (-15) mg max 60mg/24h
Nalbuphin	iv.	2-3 min.	3-6h	2,5-5mg, dann nach Bedarf (bis max. 0,2mg/kg)	Keine gleichzeitige Gabe von Morphin, Fentanyl o.Ä. - Wirkungs-abschwächung!
Morphin	iv.	15-30 min.	2-4h	2,5-5 mg Boli (dann Titration nach Bedarf)	auch po. / im. / sc. möglich, jeweils angepasste Dosierung

Sehr starker Schmerz
Präparat	Applikation	Wirkeintritt	Wirkdauer	Dosis	Kommentar
Fentanyl	iv.	< 1 min.	20-30 min.	50-100µg dann Titration nach Bedarf	Monitoring! Auch im./sc./po./sl. möglich. Sufentanil: Dosis ca. /10
Fentanyl	in.	2-10 min.	30-60 min.	100µg
Esketamin	iv.	1-2 min.	10-20 min.	0,25mg/kg dann Titration nach Bedarf	Auch im. möglich. In Kombination mit Benzodiazepin oder Propofol Sondervariante: Ketamin Kurzinfusion
Esketamin	in.	5-15 min.	45-60 min.	0,5-1mg/kg

Analgesie bei Kindern

Mehr Informationen siehe Kindertabellen - Analgesie.

Kindertabelle - Schmerzmittel

Kg	Alter	Mäßige Schmerzen	Starke Schmerzen
5kg	<1 Jahr Säugling	Ibuprofen (Saft/Supp.) 35mg po. (max. 150mg/24h)	Fentanyl 5µg iv. oder Fentanyl intranasal 10µg
5kg	<1 Jahr Säugling	Paracetamol (Saft/Supp.) 75mg po. (Supp. max. 2x, po. max. 4x tgl.)	Esketamin 2,5mg iv. oder Esketamin intranasal 10mg
10kg	1-2 Jahre Kleinkind	Ibuprofen (Saft/Supp.) 70mg po. (max. 300mg/24h)	Fentanyl 10µg iv. oder Fentanyl intranasal 20µg
10kg	1-2 Jahre Kleinkind	Paracetamol (Saft/Supp.) 125mg po. (Supp. max. 2x, po. max. 4x tgl.)	Esketamin 5mg iv. oder Esketamin intranasal 20mg
15kg	3-4 Jahre Kindergarten	Ibuprofen (Saft/Supp.) 100mg po. (max. 450mg/24h)	Fentanyl 15µg iv. oder Fentanyl intranasal 30µg
15kg	3-4 Jahre Kindergarten	Paracetamol (Saft/Supp.) 250mg po. (Supp. max. 2x, po. max. 4x tgl.)	Esketamin 7,5mg oder Esketamin intranasal 30mg
20kg	5-6 Jahre Kiga/ Schule	Ibuprofen (Saft/Tbl.) 150mg po. (max. 600mg/24h)	Fentanyl 20µg iv. oder Fentanyl intranasal 40µg
20kg	5-6 Jahre Kiga/ Schule	Paracetamol (Saft/Supp.) 250mg po. (Supp. max. 2x, po. max. 4x tgl.)	Esketamin 10mg iv. oder Esketamin intranasal 40mg
25kg	7-8 Jahre 2./3. Klasse	Ibuprofen (Saft/Tbl.) 175mg po. (max. 750mg/24h)	Fentanyl 25µg iv. oder Fentanyl intranasal 50µg
25kg	7-8 Jahre 2./3. Klasse	Paracetamol (Saft/Tbl.) 250mg po. (max. 4x tgl.)	Esketamin 12,5mg iv. oder Esketamin intranasal 50mg
30kg	9-10 Jahre 4./5. Klasse	Ibuprofen (Tbl.) 200mg po. (max. 900mg/24h)	Fentanyl 30µg iv. oder Fentanyl intranasal 60µg
30kg	9-10 Jahre 4./5. Klasse	Paracetamol (Tbl.) 250-500mg po. (max. 1.500mg/24h)	Esketamin 15mg iv. oder Esketamin intranasal 60mg
35kg	11-12 Jahre 6./7. Klasse	Ibuprofen (Tbl.) 200-400mg po. (max. 1.000mg/24h)	Fentanyl 35µg iv. oder Fentanyl intranasal 70µg
35kg	11-12 Jahre 6./7. Klasse	Paracetamol (Tbl.) 250-500mg po. (max. 1.500mg/24h)	Esketamin 17,5mg iv. oder Esketamin intranasal 70mg
50kg	13-16 Jahre Teenager	Ibuprofen (Tbl.) 200-400mg po. (max. 1.500mg/24h)	Fentanyl 50µg iv. oder Fentanyl intranasal 100µg
50kg	13-16 Jahre Teenager	Paracetamol (Tbl.) 500mg po. (max. 2.000mg/24h)	Esketamin 25mg iv. oder Esketamin intranasal 100mg

Verwendete Dosierungen:

Fentanyl iv. 1µg/kg
Fentanyl in. 2µg/kg
Esketamin iv. 0,5mg/kg (bei Einsatz von Ketamin (Racemat) Dosis in etwa verdoppeln)
Esketamin in. 2mg/kg (bei Einsatz von Ketamin (Racemat) Dosis in etwa verdoppeln)

Analgosedierung

Sedierung / Narkose

Tiefe Sedierung in der Notfallmedizin meist im Rahmen von Notfallnarkose (bei intubierten / aktiv beatmeten Patient:innen): Siehe Atemwegssicherung und Notfallnarkose.

Weiterführende Literatur und Links

Interessante Links (frei zugänglich)

Clinical Policy Procedural Sedation (ACEP)

Literatur

Schmitz, C., Kumle, B. & Hossfeld, B. Analgesie und Sedierung in der Notaufnahme. Notaufnahme up2date 04, 185–200 (2022).
Fleischmann, T. & Hohenstein, C. Klinische Notfallmedizin Band 2 Skills: Emergency Medicine nach dem EU-Curriculum. (2021).
Green, S. M. et al. Unscheduled Procedural Sedation: A Multidisciplinary Consensus Practice Guideline. Ann. Emerg. Med. 73, e51–e65 (2019).
Fandler, M. & Gotthardt, P. Intranasale Medikamentenapplikation im Notfall. Notf. Rettungsmedizin 21, 320–322 (2018).
Engelen, C. & Fandler, M. SOP Analgosedierung in der Notfallmedizin. Notfallmedizin up2date 13, 122–124 (2018).
Godwin, S. A. et al. Clinical Policy: Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency Department. Ann. Emerg. Med. 63, 247-258.e18 (2014).
Singer, A. J., Richman, P. B., Kowalska, A. & Thode, H. C. Comparison of patient and practitioner assessments of pain from commonly performed emergency department procedures. Ann. Emerg. Med. 33, 652–658 (1999).