HNO

Epistaxis

Checkliste Epistaxis

• Vorbeugen, Blut nicht schlucken!
• Abschwellende Nasentropfen verabreichen, dann manuelle Kompression der Nasenflügel bds. für mindestens 10 min.
• RR <220mmHg syst. primär nicht senken, solange Blutung nicht gestoppt ist (Blutdruck oft sekundär durch Stress, normalisiert sich bei Sistieren) - außer bei anderen, zusätzlichen Symptomen (hypertensiver Notfall)
• Enorale/endonasale Inspektion: Bei persistierender Blutung nochmals manuelle Kompression 10-15 min.
• Endonasale Therapie (falls persistierende Blutung):
  • Tranexamsäure über Tupfer lokal, ggf. als MAD
  • Koagel entfernen, Blutungsquelle identifizieren
  • bei persistierender Blutung und sichtbarer Quelle anteriore Blutstillung:
    Chemische Kauterisation (Silbernitrat 3-4 sek.)
    • Lokale Anästhesie mit Lidocain 4%
    • Niemals bilateral (cave Septumperforation!)
  • Falls frustran: anteriore Tamponade
• Posteriore Blutstillung (Hinweis: Blutung trotz anteriorer Tamponade)
  • Überbrückende Therapie bis zu HNO-Vorstellung; Doppelballon-Tamponade. Falls nicht vorhanden: 14F Blasenkatheter nasal einführen, auf “Mundhöhe” mit Luft blocken, dann zurück aus Nase ziehen bis Widerstand

Angioödem

Akute Schwellung. Meist Lippen, Zunge und Rachen sowie oberen Atemwege, Augenlider, GI-Trakt (Bauchschmerz?), Genitalien (z.B. Skrotum), Extremitäten

Unterscheidung:

• Histamin-vermitteltes Angioödem (Anaphylaxie)
• Bradikinin-vermitteltes ("nichtallergisches") Angioödem
  • C1-Inhibitor-Mangel
    • angeboren: Hereditäres Angioödem (+ Auslöser z.B. Stress, Trauma, OP, Infektion, Schwangerschaft)
    • erworben: insb. durch maligne Erkrankungen / B-Zell Lymphome
  • Medikamenten-vermittelt: typisch ACE-Hemmer, AT-Blocker (Sartane), ARNI (Angiotensin Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor)
    • Auftreten auch nach jahrelanger Einnahme möglich

Checkliste nichtallergisches Angioödem

• Immer zusätzlich Anaphylaxie-Therapie!
• Bei rascher Progredienz der oropharyngealen Schwellung: Frühzeitige Atemwegssicherung erwägen (CAVE schwieriger Atemweg!)
  • Intubation meist notwendig bei Stridor, Dyspnoe, Hypoxie
• Spezifizische Therapie
  • (Bekanntes) hereditäres Angioödem:
    • C1-Esterase-Inhibitor (Berinert®) 20IE/kg iv. oder
    • rekombinanter C1-Esterase-Inhibitor (Ruconest®) 50IE/kg iv. (ab >84kg: 4200IE iv.) oder
    • Bradykinin-Inhibitor Icatibant (Firazyr®) 30mg sc.
  • V.a. medikamentenassoziiertes Angioödem:
    • evtl. Icatibant (Firazyr®) 30mg sc.
      (schwache Evidenz)
    • Falls notwendig: Atemwegssicherung nicht verzögern!

Trachealkanülen-Notfälle

Checkliste Dyspnoe bei Tracheostoma

• O₂-Gabe über Tracheostoma (bei Unklarheit ob laryngektomiert: O₂ jeweils über Tracheostoma und Mund/Nase)
• Tracheostoma Absaugen (Sekret? Durchgängig?)
  • Trachealkanüle (teilweise) durchgängig + keine adäquate Oxygenierung:
    • Beatmungsbeutel anschließen, Oxygenierung FiO₂ 100% - dann:
    • Dünnes Bronchoskop / flexible Fiberoptik: Lage korrekt? Durchgängigkeit?
      • Trachealkanüle primäres Problem → Wechsel Kanüle (s.unten)
      • Anderes Problem (Infekt, Lungenödem) → kausale Therapie!
• Trachealkanüle nicht durchgängig + keine adäquate Oxygenierung → Wechsel Kanüle!

Andere Notfälle bei Tracheostoma-Träger:innen

Blutung: Lokale Blutung am Tracheostoma-Eingang (oft Tupfer ausreichend, ggf. Umstechung) DD pulmonale Blutung (Hämoptoe)

Infekt/Entzündung am Tracheostoma: HNO-Vorstellung, meist Kanülenwechsel; ggf. Bildgebung (CT) bei ausgeprägtem Weichteilbefund DD Abszedierung

Checkliste Wechsel Trachealkanüle

• Verstärkung holen (HNO, wenn verfügbar)
  • Bronchoskop/flexible Fiberoptik bereithalten
• Ersatz-Trachealkanüle vorbereiten
  • keine Kanüle verfügbar: Woodbridge-Tubus (Größe 6,0)
  • kein Woodbridge-Tubus verfügbar: Endotracheal-Tubus (Größe 6,0)
• Bougie oder weichen Absaugkatheter mit abgeschnittenem „Anschlussstück" als Schienung einbringen, falls Kanüle noch minimal durchgängig
• Aktuelle Kanüle entblocken und entfernen (optimal unter Absaugung)
  • Mit Nasenspekulum (o.Ä.), Öffnung möglichst aufhalten
• Neue Trachealkanüle einführen und blocken
  • Falls Tubus: Nur bis zum Verschwinden des Cuffs in Trachea vorführen
  • Erschwertes Einführen: Bronchoskop/Fiberoptik einsetzen
• Lagekontrolle:
  • Cuffdruckmessung (Ziel: ca. 20-30 cmH₂O)
  • Auskultation (insb. bei Tubus: zu tief/einseitig beatmet?)
  • Besserung mit O₂-Gabe?
• Wechsel nicht möglich („Loch ist zu“): Intubation/Notfalltracheotomie
  • Versuch der orotrachealen Intubation (außer bei laryngektomierten Pat., hier keine orotracheale Verbindung vorhanden = Intubation unmöglich)
• Intubation und Rekanülierung nicht möglich + kritische Hypoxie:
  • Chirurgischer Atemweg (erneute Notfalltracheotomie) auf Höhe der existenten TracheostomaÖffnung, evtl. Erweiterung nach kaudal - wenn verfügbar: HNO! Mit (Schilddrüsen-)Blutung rechnen!

Weiterführende Literatur und Links