Notfallguru - Nasenbluten, Rachenblutung

Killer

Atemwegsverlegung
Fulminante Aspiration
Hämorrhagischer Schock
Tonsillektomie-Nachblutung

Red Flags

Massive Blutung / V.a. Aspiration
Schockzeichen
Dyspnoe
Hämatemesis von verschlucktem Blut

Fokus Präklinik

Atraumatische Epistaxis:
- Oberkörper hochlagern, “Sniffing Position”, bds. manuelle Kompression Nasenflügel (mindestens 10 min.), ggf. Adrenalin lokal applizieren mittels Tupfer, Blut ausspucken lassen, auf Wärmeerhalt achten
Traumatische Epistaxis:
- Tamponaden sehr zurückhaltend
- Transportziel: Klinik mit HNO
Rachenblutung nach Tonsillektomie oder V.a. posteriore Epistaxis / Vor-OPs
- Transportziel Klinik mit HNO, Vorankündigung!
- Bei Atemwegssicherung: Fokus adäquate Absaugung (2 Absaugpumpen falls verfügbar), "SALAD-Konzept" erwägen
- jede (auch geringe) Nachblutung bei Z.n. Tonsillektomie immer HNO-ärztlich vorstellen!

Epistaxis

Hintergrund

Blutungsquellen

Anterior: Locus Kiesselbachi
Posterior: A. sphenopalatina (aus A. Carotis externa, A.carotis Interna und der A. maxillaris)

Häufige Ursachen

Schädelhirntrauma, Unfall, Schlägerei (Siehe Gesichtstrauma)
Digitales „Trauma“ (Nasebohren), Magensondenanlage, Fremdkörper
Reizung bei Rhinorrhoe z.B. bei allergischer Rhinitis, Rhinosinusitis
Trockene Luft, (nasale) Sauerstoffgabe, Klimaanlage, Heizungsluft
Neoplasien (Tumore, Fibrome)

Risikofaktoren

Alter>50 Jahre / <10Jahre
Medikamente insb. Antikoagulation / Thrombozytenaggregationshemmer
Alkohol oder sonstige Drogen (insb. Kokain)
Vorerkrankungen:
- Bekannte Anämie
- Leber- oder Niereninsuffizienz
- Arterielle Hypertonie (verlängert wahrscheinlich nur die Blutungszeit aber verursacht nicht die Epistaxis)
- Morbus Osler (Teleangiectasia hereditaria hemorrhagica)
- Allergische Rhinosinusitis
Kürzliche HNO Voroperationen

Checkliste Epistaxis

Basistherapie
- Vorbeugen (Kopf nicht in Nacken), Blut nicht schlucken - sondern ausspucken
- Abschwellende Nasentropfen verabreichen, dann manuelle Kompression der Nasenflügel bds. für mindestens 10 min.
- RR <220mmHg syst. primär nicht senken, solange Blutung nicht gestoppt ist (Blutdruck oft sekundär durch Stress, normalisiert sich bei Sistieren) - außer bei anderen, zusätzlichen Symptomen (hypertensiver Notfall)
- Lungenauskultation: Hinweis auf Aspiration?
- Klinische Hinweise auf Koagulopathie? (Leberinsuffizienz, Petechien, Hämatome)
Enorale/endonasale Inspektion: Bei persistierender Blutung nochmals manuelle Kompression 10-15 min.
Endonasale Therapie (falls persistierende Blutung):
- Tranexamsäure über Tupfer lokal, ggf. als MAD
- Koagel entfernen, Blutungsquelle identifizieren
- bei persistierender Blutung und sichtbarer Quelle anteriore Blutstillung:
  Chemische Kauterisation (Silbernitrat 3-4 sek.)
  - Lokale Anästhesie mit Lidocain 4%
  - Niemals bilateral (cave Septumperforation!)
- Falls frustran: anteriore Tamponade
  (CAVE: Bei traumatischer Epistaxis zurückhaltend!)
Posteriore Blutstillung (Hinweis: Blutung trotz anteriorer Tamponade)
- Überbrückende Therapie bis zu HNO-Vorstellung: Doppelballon-Tamponade.
  Falls nicht vorhanden: 14F Blasenkatheter nasal einführen, auf “Mundhöhe” mit 20ml Luft blocken, dann zurück ziehen bis Widerstand

Disposition

Manuelle Kompression erfolgreich, keine Blutungszeichen mehr beim Eintreffen in der Notaufnahme / keine anteriore Blutungsquelle sichtbar:
- Entlassung nach Hause, kein HNO Termin zwingend notwendig
- Schleimhautpflege mit Wundsalbe und Nasengel (Vasokonstriktion)
Sistierte anteriore Epistaxis nach Kompression / Kauterisierung: Wenn keine Blutung der Rachen-Hinterwand sichtbar ist: Entlassung meist möglich.
- Antikoagulation kann bei gestoppter Blutung (und ohne Hinweis auf eine Überdosierung) weiter eingenommen werden
Anteriore Tamponaden notwendig, Kauterisation nicht möglich / erfolgreich:
- HNO Vorstellung innerhalb von 24-48h zur Entfernung der anterioren Tamponaden und endgültiger Therapie (Kauterisation)
Posteriore Blutung: Umgehende HNO-Vorstellung

Tonsillektomie-Nachblutung

Wegen der Lokalisation der Blutung (schwierige Blutstillung) sowie der angrenzenden Strukturen (Atemwege) Hochrisiko-Situation, kann bei starker Blutung zu hämorrhagischen Schock, aber auch Aspiration und Atemwegsverlegung führen. Bereits minimale Blutungen können eine “Warnblutung” darstellen - immer HNO-Vorstellung!

Hintergrund

Einteilung

Primärblutung direkt nach der OP (< 24 Stunden)
Sekundärblutung (>24 Stunden) nach der Entlassung wenn Wundbeläge abfallen (ca. nach 5-10 Tagen)

Ursachen (Übersicht)

sich lösende Wundbeläge
Wundinfektion
Gefäßanomalie
Erstmanifestation einer bisher unbekannten Gerinnungsstörungen

Checkliste V.a. Tonsillektomie-Nachblutung

Ruhe bewahren (und ausstrahlen), Pat.-Lagerung mit erhöhtem Oberkörper, Monitoring
Mind. zwei Zugänge, Labor inkl. Kreuzblut
Liberale Antiemetika-Gabe (z.B. Dimenhydrinat 62mg iv. KI)

Weiteres Vorgehen nach Situation:

Kritische Blutung (akutes ABC-Problem, Aspiration, Bewusstseinstrübung)
- Notfallnarkose (Hochrisiko-Situation, schwieriger Atemweg - Hilfe holen!)
  - Alternativstrategie: Larynxmaske, Backup: Chirurgischer Atemweg
  - Absaugbereitschaft mit mind. 2 großlumigen (starren) Saugern
- Nach Intubation rasch lokale Kompression (Tupfer mit TXA/Hämostyptika mit (Magill-)zange auf Blutungsquelle pressen
  - Falls Blutungsquelle nicht klar ersichtlich / weitere Blutung: Mundraum ausstopfen, “so gut es geht” (Hämostyptika, Gaze etc.)
  - Als last-resort ggf. ipsilaterale Carotis-Kompression von außen erwägen
- Notfalltransfusion und Gerinnungsmanagement antizipieren
- Notfallmäßige HNO-Vorstellung

Mittelschwere Blutung (noch nicht kritisch krank, aber etwas Blässe, Dyspnoe…)
- Wenn toleriert: Hochdosierte Sauerstoffgabe zur (Prä)oxygenierung
- Vernebeln von Tranexamsäure (500mg pur) und/oder Adrenalin (4mg pur) erwägen (schlechte Evidenz)
- Bei Hypotonie: Volumengabe nach Bedarf, permissive Hypotonie
- Tranexamsäure 1g iv. KI (schlechte Evidenz)
- etwaige Antikoagulation aufheben (wenn zeitlich machbar)
- Atemwegssicherung vorbereiten inkl. Absaugbereitschaft mit mind. 2 großlumigen (starren) Saugern
- Sofortige HNO-Vorstellung

Leichte Blutung (etwas Blut spuckend, kein ABC-Problem):
- “Eiskrawatte” (Kühlung im Nacken)
- So lange wie möglich wach und sitzend lassen, Ausspucken unterstützen
- Vernebeln von Tranexamsäure (500mg pur) und/oder Adrenalin (4mg pur) erwägen (schlechte Evidenz), falls Pat. dies toleriert
- Rasche Vorstellung HNO / Verlegung in Klinik mit HNO

Andere Blutungsursachen

Bissverletzung
Z.n. Zahnextraktion
Systemische Ursachen z.B. bei Gerinnungsstörung
Tumore (Gefäßarrosionen bei invasiven Wachstum, Oberflächenblutungen von Tumoren)
Manipulation bei Intubationsbemühungen

Maßnahmen meist symptomatisch:

Blutstillung durch Kompression / lokale Blutstillung durch Tupfer mit Adrenalin / Tranexamsäure
ggf. Atemwegssicherung zur Vermeidung von Aspiration (insbesondere bei Tumoren häufig sehr schwieriger Atemweg!)
Larynx- / Pharynxblutungen sind meist nur operativ / interventionell-radiologisch therapierbar
Andere Blutungsquelle (z.B. obere GI-Blutung, Hämoptysen)

Weiterführende Literatur und Links

Interessante Links (frei zugänglich)

Infografik Tonsillektomie-Nachblutung (Nerdfallmedizin 2024)
Videos Tonsillektomie-Nachblutung (Nerdfallmedizin 2019)
Massive Hemorrhage Post-Tonsillectomy (First10EM 2018)

Literatur

Walls, R., Hockberger, R., Gausche-Hill, M., Erickson, T. B. & Wilcox, S. R. Rosen’s Emergency Medicine. (2022).
Thangavelu, K. et al. Epistaxis – Übersicht und aktuelle Aspekte. HNO 69, 931–942 (2021).
Mozet, C., Huseynov, J. & Fischer, M. HNO-Notfälle in der Notaufnahme: Interdisziplinär richtig (be)handeln. Notaufnahme up2date 2, 339–360 (2020).
Fleischmann, T. & Hohenstein, C. Klinische Notfallmedizin Band 1 Wissen: Emergency Medicine Nach Dem EU-Curriculum. (2020).
Meyer, J., Graefe, H., Biermann, E., Kwiatkowski, A. & Strauß, S. Notfälle in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. Notfallmedizin up2date 15, 189–205 (2020).
Tintinalli, J. E., Ma, J. O. & Donald, Y. M. Tintinalli’s Emergency Medicine. (2019).
Paul, C., Sanader, S., Wetsch, W. A., Stangl, R. & Lechleuthner, A. Lebensbedrohliche Blutung nach Tonsillektomie. Notf. Rettungsmedizin 21, 603–608 (2018).
Eschbach, T. SOP Erstmaßnahmen und Differenzialdiagnostik atraumatischer oraler Blutungen. Notfallmedizin up2date 13, 358–360 (2018).