Gesichtsverletzung + Schädeltrauma

Gesichtstrauma Allgemein

Klinik:

• lokalisierter Schmerz/Schwellung
• offene Wunden (offene Fraktur?)
• Dys-/Anästhesie einzelner Hautareale (Läsion der Äste des N. Trigeminus)
• Knochenstufen tastbar?
• Liquor/Blutaustritt Ohr/Nase
• Visuseinschränkung?
  • Diplopie?, Okulomotorik intakt?
• Zähne intakt?

Diagnostik 

• HR-CT Schädel / Mittelgesicht ist Goldstandard
  • Indikation: klinischer V.a. Fraktur (außer isolierte Nasenskelettfraktur)
• Röntgen Schädel
  • heute in der Routine- und Akutdiagnostik keine Indikation mehr
• Zielaufnahmen (Orbita/Jochbein/Nasenbein)
• Kieferpanorama (Orthopantogramm - OPG)
  • bei V.a. Kieferfraktur / Zahnavulsion
  • Darstellung der Condylen teils insuffizient
  • Nur bei wachen Patienten möglich
  • in vielen Kliniken nicht möglich
• ß-Trace-Protein

Zahnverletzung

Untersuchung:

• Patient:in nach Auffälligkeiten an Zähnen fragen 
  • „Tasten Sie mit der Zunge, ist etwas abgebrochen/spitz/anders als sonst?“
• Inspektion:
  • Zahnfragment/-Verletzung sichtbar? Schleimhäute intakt?
    • Bei Verletzungen auch an Zahnfragmenten in Wunden denken!
  • Kieferschluss möglich?
  • Asymmetrie (neu?)

Diagnostik:

• CT bei Frakturverdacht großzügig
• Kieferpanorama (OPG) + Aufnahme nach Clementschitsch als Alternative zum CT bei entsprechender Expertise erwägen

Management:

• lockere Zähne belassen
• Blutung lokal Tamponieren (Tupfer ggf. mit Tranexamsäure benetzen)
• Bei verlorenen Zähnen oder Zahnfragmenten
  • Zahn ausschließlich an Krone berühren und keinesfalls reinigen
  • Zahn in „Zahnrettungsbox“ (im Notfall auch VEL) lagern
  • zeitnahe Reimplantation/zahnärztliche Vorstellung organisieren

Unterkieferverletzung

• Kieferfrakturen sprechen für relevantes Trauma (Begleitverletzungen?)
• häufig Mehrfachfrakturen
  

Klinik:

• Bewegungseinschränkung oder Schmerz bei Kieferschluss/-öffnung
• Zahnverlust/-lockerung, Stufe in Zahnleiste
• Schleimhautverletzung? (offene Fraktur)
• Dysästhesie an Ober/Unterkiefer (Läsion N. Maxillaris/Mandibularis)
• Kiefersperre bei Kiefergelenksluxation

Diagnostik

• HR-CT Schädel/Mittelgesicht immer bei V.a. Begleitverletzung
• Kieferpanorama (OPG) + Aufnahme nach Clementschitsch bei Expertise

Management:

• bei Fraktur Rücksprache mit MKG Chirurgie
  • bei isolierten Frakturen teils konservative Therapie möglich
  • Antibiotikaprophylaxe bei Frakturen im zahntragenden Teil (z.b. Amoxicillin/Clavulansäure 1000mg po. /12h)
• bei traumatischen Kiefergelenksluxationen meist begleitende Fraktur - Reposition erst nach Frakturausschluss

Nasenskelettfraktur

Der Begriff Nasenbeinfraktur ist zwar weiterhin im Sprachgebrauch üblich, da aber auch isolierte Knorpelfrakturen vorliegen können, wurde er durch Nasenskelettfraktur ersetzt.

Klinik:

• Epistaxis (bei Bewusstlosigkeit ggf. Atemwegsbeeinträchtigung)
• reduzierte Nasenatmung (CAVE: Hinweis auf Septumhämatom?)
• Schwellung/Schmerz
• Krepitation/Fehlstellung

Unbedingt nach Verletzungen der Haut über dem Nasenbein (offene Fraktur) und Nasenseptumhämatom suchen!

Diagnostik:

• HR-CT Mittelgesicht/Schädel insb. bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit bzw. bei V.a. weitere Verletzungen
• laterale Zielaufnahme Nasenbein ggf. bei isolierter Verletzung zum Ausschluss möglich
• ggf. ß-Trace-Protein aus Nasensekret/-Blut

Therapie

• geschlossen, keine relevante Dislokation, geschlossene Fraktur: 
  • symptomatische Behandlung ohne Reposition
    • Schnäuzverbot für 4-5 Tage
    • lokale Kühlung / abschwellende Nasentropfen
  • geschlossen, dislozierte Fraktur:
    • Reposition innerhalb der ersten Tage
    • bis dahin symptomatische Therapie (s.o.)
  • offene Fraktur: 
    • umgehende Rücksprache MKG/HNO
    • meist umgehende operative Versorgung
    • ggf. Antibiotikaprophylaxe (z.b. Amoxicillin/Clavulansäure 1000mg /12h)
      

CAVE Septumhämatom!

• bei Teil- oder Komplettverlegung eines Nasenlochs durch Hämatom zwischen Septum und Schleimhaut kurz nach Trauma
  • hinweisend kann behinderte Nasenatmung sein
• Untersuchung (Rhinoskopie): prallelastische Vorwölbung der Septumschleimhaut
• Vorgehen: Rücksprache HNO/MKG - meist umgehende chirurgische Entlastung nötig 

Laterale Mittelgesichtsfrakturen

• meist nach lateraler Gewalteinwirkung auf das Gesicht
• Jochbogenfraktur ist die isolierte Fraktur des Arcus zygomaticus
• Jochbeinfraktur ist eine Kombinationsfraktur:
  • Jochbogen, Orbitaboden, Kieferhöhlenwand (Tripodfraktur) sowie Sutura zygomaticofrontalis und laterale Orbitawand

Klinik

Diagnostik:

• HR-CT (Gesichts-)Schädel
  • insb. zum Ausschluss weiterer Frakturen
• ggf. Zielaufnahme Arcus zygomaticus (sog. Henkeltopfaufnahme)
  • wenn CT nicht verfügbar / klinisch isolierte Fraktur hoch wahrscheinlich isT
    

Therapie

• Isolierte, geschlossene Jochbogenfraktor ohne relevante Dislokation:
  • Konservative Therapie möglich
    • supportive/symptomatische Therapie
    • ambulante Verlaufskontrollen, Kühlung, funktionelle Entlastung (weiche Kost, Suppe für 3-4 Tage)
• Dislokation, offene Fraktur oder kombinierte Fraktur:
  • immer Rücksprache mit MKG-Chirurgie!

Bei jeder Verletzung der Orbita muss eine augenärztliche Vorstellung erfolgen! Bei intaktem Visus Vorstellung am Folgetag, bei jeglicher Visusveränderung (auch im Verlauf) sofort.

Sonderfall "Trapdoor Phänomen":

Insb. bei Kindern kann bei Orbitabodenfrakturen der M. rectus inferior eingeklemmt werden mit der Gefahr einer nachfolgenden Nekrose. Ein klinischer Hinweis ist die Fixierung des Bulbus bei Aufwärtsblick auf der betroffenen Seite. Aufgrund der Nekrosegefahr muss eine umgehende augenärztliche Vorstellung erfolgen!

Retrobulbäres Hämatom

Ein retrobulbäres Hämatom kann nach stumpfen Trauma auf die Orbita entstehen. Durch retrobulbäre Einblutung kann sich ein orbitales Kompartment bilden und durch verminderte Durchblutung des N. Opticus zu irreversiblem Visusverlust führen.

Klinik:

• lokaler Schmerz
• Visusminderung
• Bulbusprotrusion

Diagnostik:

• CT-Gesichtsschädel: ggf. im Seitenvergleich retrobulbäre Volumenzunahme
• Augeninnendruck des betroffenen Auges deutlich erhöht (>40mmHg)

Therapie:

• sofortige augenärztliche/MKG-chirurgische Vorstellung zur Entlastung
• im Notfall laterale Kanthotomie erwägen
  • Lokalanästhesie und Kompression des lateralen Canthus (Treffpunkt Ober- und Unterlied) zur Blutstillung
  • 1 bis 2 cm (Kanthotomie) vom lateralen Canthus am Rand des Bulbus einschneiden, sichtbare Sehnen am Bulbusrand ca. 1-2cm einschneiden
  • erfolgreiche Entlastung zeigt sich durch rasche Besserung des Visus bzw. leichtes Hervortreten des Bulbus

Zentrale Mittelgesichtsfraktur

Leitsymptom der Mittelgesichtsfrakturen ist die Okklusionsstörung bei Kieferschluss (Zähne passen nicht mehr aufeinander)

Diagnostik:

• Goldstandard ist das HR-CT des (Gesichts-)Schädels

Management:

• teils zügig progrediente Mittelgesichtsschwellungen und Epistaxis können zu Atemwegsverlegung führen (großzügige Intubation - CAVE schwieriger Atemweg!)
• Gesichtsverletzungen steril abdecken, Blutstillung durch lokale Kompression / ggf. vorübergehender Wundverschluss (Cave: dann ggf. verdeckte Wühlblutungen)
• zügige Vorstellung in MKG (bei V.a. Liquorrhoe zudem Rücksprache Neurochirurgie)

Schädel-/Felsenbeinfraktur

• Schädelbasisfrakturen sprechen immer für ein relevantes Trauma (Immobilisation und HWS Beurteilung!)
• Kopfplatzwunden können zu relevantem Blutverlust führen (Kompression/Wundversorgung)

Formen:

• lineare Fraktur (nicht dislozierte Frakturlinie) - meist keine spezifische Behandlung bis auf stationäre Überwachung notwendig
• dislozierte Frakturen - immer umgehende neurochirurgische Versorgung
  • meist begleitende Verletzung des Hirnparenchyms
• Schädelbasisfraktur
  • Indiz für schweres Trauma / begleitendes SHT

Klinik:

• lokalisierter Schmerz bis Vollbild eines schweren SHT
• Blutaustritt aus den Gehörgängen
• lokale Schwellung/Hämatom
• Kopfplatzwunde
• Verletzung N. facialis (dann zügige Entlastung mit Neurochirurgie erwägen!)

Diagnostik:

• immer cCT (ggf. HR-CT Gesichtsschädel ergänzend)
• KEINE Sondierung der Wunde bei Kopfplatzwunde!
  

Management:

• lokale Blutstillung der Kopfplatzwunde (CAVE: kumulativer Blutverlust im Laufe der Versorgung teils beträchtlich)
  • (temporärer) Wundschverschluss mit Hautnaht
• das meist begleitendes Schädelhirntrauma versorgen
• bei Schädelfrakturen immer neurochirurgische Rücksprache und Aufnahme zur Commotioüberwachung

Weiterführende Literatur und Links