Schädelhirntrauma (SHT)

Schädelhirntrauma Allgemein

Pathophysiologie

Durch kinetische Energie auf Schädel und Hirn entsteht eine Verletzung. Hierbei muss zwischen der Verletzung von Schädelstrukturen und der Verletzung von Hirngewebe unterschieden werden.

Der primäre Hirnschaden entsteht direkt durch die kinetische Zerstörung von Hirngewebe und ist irreversibel. 

Der sekundäre Hirnschaden bildet sich posttraumatisch im Rahmen der Auswirkungen von Hirndruck, Ischämie und Inflammation aus und steht im Fokus der weiteren Behandlung.

Symptome/Klinik

• Bewusstseinsstörungen
  • Quantitativ: Vigilanzminderung
  • Qualitativ: desorientiert (zu Person, Ort, Zeit, Situation), wesensverändert etc.
• Neurologische Defizite (häufig dynamisch → regelmäßige Re-Evaluation!)
  • Amnesie (retro-/anterograd)
  • Fokal-neurologische Defizite
  • Epileptische Anfälle
• Äußere Verletzungszeichen
  • Riss- und Platzwunden
  • Austritt von Blut, Liquor oder Hirngewebe
  • Battle`s Sign (Hämatom über Mastoid)
    Oft in der Literatur bei Schädelbasisfrakturen als Zeichen beschrieben, Ausprägung jedoch oft erst nach Tagen
• Allgemeine Beschwerden
  • Kopfschmerzen
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Schwindel
  • Konzentrationsschwierigkeiten
  • Sehstörungen, insb. Diplopie
  • Schwerhörigkeit
  • Licht- und Geräuschüberempfindlichkeit
• Hirndruckzeichen
  • Erbrechen
  • Anisokorie / lichstarre Pupillen
  • Pathologische Atmung
  • Bewusstseinsstörung
  • Cushing-Reflex (Hypertonie mit Bradykardie)

Einteilung SHT

Schweregrad nach initialem GCS (vor ärztlicher Intervention):

• Leicht (GCS 15-13)
• Mittel (GCS 12-9)
• Schwer (GCS 8-3)

Die Einteilung nach „Commotio, Contusio, Compressio Cerebri“ ist veraltet und für die klinische Anwendung aufgrund der retrospektiven Beurteilung eigentlich ungeeignet.

Einteilung nach Verletzungsmuster:

• Offen (Verletzung der Dura Mater, des Schädels und der Weichteile, Verbindung des Gehirns mit der Aussenwelt)
• Geschlossen (intakte Dura Mater)

Bildgebung nach SHT

Indikation: Bei jedem mittleren oder schweren SHT (initialer GCS <13) oder leichtem SHT mit vorliegenden Risikofaktoren.

Zur Bildgebung bei SHT existieren verschiedene (oft umstrittene) Entscheidungsregeln. Hier pragmatische Übersicht verschiedener Empfehlungen.

Welche Bildgebung?

• Allgemein: Natives CCT (Darstellung von Blutung / Hirnödem / Schädelfraktur)
• Ergänzend CT-HWS bei
  • Klinischem V.a. HWS-Verletzung
  • Hochrasanztrauma / Hochrisiko-Mechanismus
  • Bei Alter >65 Jahre erwägen
• CCT + CT-HWS + Kontrastmittel-Angiographie
  • Bei neurologischem Defizit (fokal oder qualitative Bewusstseinsstörung)
  • Bei klinischem V.a. Gefäßverletzung (Carotisdissektion etc.)
  • Bei Blutungsnachweis im nativ CCT (bzw. initial hochgradigem klinischen Verdacht)
  • Bei HWS-Verletzung mit Dislokation/Polytrauma

Craniales MRT

Ein craniales MRT (cMRT) ist für die initiale Diagnostik zu langwierig und speziellen Indikationen vorbehalten (z.B. relevantes neurologisches Defizit bei unauffälliger CT Untersuchung und fehlender anderer Ursache).

Leichtes SHT

Wann stationäre Überwachung?

• GCS <15
• Neue Pathologie im CCT
• Posttraumatischer Krampfanfall
• Orale Antikoagulation / Koagulopathie (z.B. ASS, Marcumar, DOAK etc.)
• Neues neurologisches Defizit
• Anhaltendes Erbrechen
• Keine ausreichende ambulante Betreuung (Begleitperson etc.) 

Bei jeder Entlassung muss kommuniziert werden, dass bei Zeichen einer klinischen Verschlechterung eine sofortige Wiedervorstellung notwendig ist. Zudem sollten Patient:innen nach Entlassung möglichst nicht alleine sein (Begleitperson, Altenpflege, Familienangehörige entsprechend aufklären).

Checkliste Leichtes SHT

• Symptomorientierte Therapie
  • Antiemetische Therapie
  • Ggf. Analgesie nach Stufenschema
  • Körperliche Schonung
• Falls stationäre Überwachung indiziert
  • Alle 2h GCS- und Pupillenkontrolle
  • Bei Zustandsverschlechterung umgehend erneutes CCT
• Falls ambulante Weiterbehandlung:
  • Überwachung durch Angehörige für 24h (diese sollten z.B. mit Begleitzettel über Warnzeichen aufgeklärt werden)
  • Warnzeichen (unmittelbare Wiedervorstellung ggf. mit Rettungsdienst):

Mittleres und schweres SHT

Diagnostik: Immer CCT und regelmäßige klinische Reevaluation.

Neurochirurgische Weiterbehandlung/Mitbeurteilung bei

• Neue Pathologie im CCT nach Trauma (Blutung, Fraktur, Ödem etc.)
• Anhaltendes neurologisches Defizit (fokal, Bewusstsein etc.) nach SHT
• Liquorrhoe aus Nase/Ohr oder Wunde
• Penetrierende Schädelverletzung
• V.a. erhöhten Hirndruck

Checkliste mittlere / schweres SHT

• Venösen Abfluss optimieren
  • Evtl. angelegte HWS-Orthese nach Bildgebung möglichst entfernen
  • 30° Oberkörper-Hochlage
  • Möglichst keine großlumigen Zugänge in die V. Jugularis interna
• Hirndruckmanagement
  • Bei Anzeichen erhöhten intrakraniellen Drucks frühzeitig neurochirurgisches Konsil/Verlegung
  • Indikation zur invasiven Hirndruckmessung bei auffälligem CCT und Bewusstlosigkeit / Narkose
    • Ziel ist ein zerebraler Perfusionsdruck >50mmHg (= MAP-ICP) 
  • Bei therapierefraktär erhöhtem intrakraniellen Druck: Hemikraniektomie, Barbituratkoma und/oder Hypothermie erwägen
  • Konservative überbrückende Maßnahmen:
    • Hyperventilation (Ziel paCO₂ ca. 30mmHg / etCO₂ 25-30mmHg)
    • Mannitol 1-1,5g/kg iv.
• Gerinnungsmanagement bei intrakranieller Blutung nach SHT
  • Antagonisierung der oralen Antikoagulation
  • Bei Thrombozyten <75.000/µl Transfusion erwägen
  • Blinde Gabe von Tranexamsäure wird nicht empfohlen
    • Tranexamsäure nur bei Nachweis von Hyperfibrinolyse in Thrombelastographie

Weiterführende Literatur und Links