Neurologische Notfall-Untersuchung
Bewusstsein - Quantitative Beurteilung
GCS
Glasgow Coma Scale →GCS Rechner MDcalc
Augen öffnen (max. 4 Punkte)
- Spontan - 4 Pkt.
- Auf Ansprache - 3 Pkt.
- Auf Schmerzreiz - 2 Pkt.
- Kein - 1 Pkt.
Beste verbale Reaktion (max. 5 Punkte)
- Orientiert - 5 Pkt.
- Desorientiert - 4 Pkt.
- Einzelne Worte - 3 Pkt.
- Sinnlose Laute - 2 Pkt.
- Keine - 1 Pkt.
Beste motorische Reaktion (max. 6 Punkte)
- Auf Aufforderung - 6 Pkt.
- Auf Schmerzreiz, gezielt - 5 Pkt.
- Auf Schmerzreiz, ungezielt - 4 Pkt.
- Beugesynergismen - 3 Pkt.
- Strecksynergismen - 2 Pkt.
- Keine - 1 Pkt.
GCS ist insb. für Schädelhirntrauma evaluiert.
Drei Komponenten - Augen (öffnen), Verbale Reaktion (beste), Motorische Reaktion (beste); maximal 15 Punkte, minimal 3 Pkt.
Übermittlung / Dokumentation möglichst nicht "nur" Summe ("GCS 9 Punkte") - optimal inkl. Unterkategorien ("GCS 9 - A3V2P4").
FOUR-Score
Full Outline of UnResponsiveness - Score →FOUR Score Rechner MDCalc
Augen
- Augen offen, Blickfolge, Blinzeln auf Kommando - 4 Pkt.
- Augen offen, keine Blickfolge - 3 Pkt.
- Augen geschlossen, öffnen auf (laute) Ansprache - 2 Pkt.
- Augen geschlossen, öffnen auf Schmerzreiz - 1 Pkt.
- Augen bleiben geschlossen, auch auf Schmerzreiz - 0 Pkt.
Motorische Reaktion - obere Extremität
- Reaktion auf Kommando z.B. Daumen hoch, Faust - 4 Pkt.
- Lokalisation auf Schmerzreiz - 3 Pkt.
- Flexion auf Schmerzreiz - 2 Pkt.
- Extension auf Schmerzreiz - 1 Pkt.
- Keine Reaktion oder generelle Myoklonien - 0 Pkt.
Hirnstamm-Reflexe
- Pupillenreaktion und Kornealreflex vorhanden - 4 Pkt.
- Eine Pupille weit + lichtstarr - 3 Pkt.
- Pupillenreaktion oder Kornealreflex fehlt - 2 Pkt.
- Pupillenreaktion und Kornealreflex fehlt - 1 Pkt.
- Keine Pupillenreaktion, kein Kornealreflex, kein Hustenreflex - 0 Pkt.
Atemmuster
- Normales Atemmuster, nicht intubiert - 4 Pkt.
- Cheyne-Stokes-Atmung, nicht intubiert - 3 Pkt.
- Irreguläre Atmung, nicht intubiert - 2 Pkt.
- Intubiert - atmet gegen / höher als Beatmungsgerät - 1 Pkt.
- Intubiert - atmet mit Beatmungsgerät / Apnoe - 0 Pkt.
Alternativer Score zur Beurteilung des Bewusstseins, breitere Untersuchung als GCS, insb. werden auch Hirnstammreflexe evaluiert, FOUR kann auch bei intubierten Pat. angewendet werden. Vier Kategorien (Augen, Motorik (obere Extremität), Hirnstammreflexe, Atemmuster(Atmung), jeweils 0-4 Punkte. Maximal Punktezahl 16 Punkte, minimal 0 Pkt.
Fokussierte neurologische Notfall-Untersuchung, immer an Situation und Klinik individuell anpassen / ggf. erweitern. Hier pragmatischer "von Kopf-bis-Fuß"-Ablauf.
Untersuchung & Technik | Normalbefund | Kommentar |
|---|---|---|
Bewusstsein | ||
Quantitativ: GCS/FOUR Qualitativ: Orientierung → GCS oder FOUR-Score | GCS 15. / FOUR 16 Pkt. Orientierung in allen 4 Qualitäten vorhanden | |
Sprache und Sprechen | ||
Sprechstörung (Dysarthrie) → Satz nachsprechen | Keine Dysarthrie | Dysarthrie: Verwaschene Sprache Nicht-flüssige („Broca“) Aphasie: Wortfindungsstörungen Flüssige („Wernicke“) Aphasie: Worte ergeben keinen Sinn; eingeschränktes Sprachverständnis Globale Aphasie: Kombination aus beiden oben Genannten |
Sprachstörung (Aphasie) → Satz nachsprechen, allgemeine Gegenstände benennen | Keine Aphasie | |
Hirnnerven | ||
Opticus (2): Pupillen, Gesichtsfeld → Pupillenweite / Lichtreagibilität im Seitenvergleich | Pupillen bds. mittelweit, isokor, lichtreaktiv, Gesichtsfeld fingerperimetrisch unauffällig | Pupillendifferenz in Kombination mit Vigilanzminderung / vegetativer Symptomatik (z.B. Erbrechen) → evtl. erhöhter Hirndruck |
Oculomotorius (3), Trochlearis (4), Abducens (6): Bulbusstellung, Augenmotilität → Bulbusdivergenz | Okulomotorik unauffällig, keine Bulbusdeviation | Bulbusdivergenz: Horizontal/vertikal? Herdblick? |
Trigeminus (5): Gesichts-Sensibilität →Gesichts-Hälften bestreichen | Normale Gesichts-Sensibilität | |
Facialis (7): Gesichts-Symmetrie: → Zähne zeigen: Mundwinkel-Asymmetrie? (Seitenvergleich) | Mimik seitengleich und unauffällig | |
Hypoglossus (12): Zungenmotorik → Zunge zeigen | Zungenmotorik normal | Selten isoliert auffällig, ggf. Hinweise auf spezielle Hirnstammsyndrome Glossopharyngeus (9) in der initialen Notfall-Untersuchung meist nicht relevant (wird mit Schluckstörung auffällig) |
Vagus (10): Uvula beim Sprechen → Ton erzeugen („Aaaaa“) bei geöffnetem Mund, Uvula beobachten | Keine Deviation der Uvula (keine Schluckstörung) | |
Accessorius (11): Schulterkraft → Schulterheben gegen Widerstand | Schulterheben gegen Widerstand normal | |
Nervenwurzel-Dehnungszeichen | ||
Meningismus → Kopf zum Brustbein bewegen | Kein Meningismus | bei sonst passender Klinik Hinweis auf SAB oder Meningitis |
Obere Extremität | ||
Kraft obere Extremität proximal → Arm-Vorhalteversuch | Grobe Kraft obere Extremität proximal und distal normal | |
Kraft obere Extremität distal → Finger gegen Widerstand spreizen / alternativ Faustschluss | ||
Sensibilität obere Extremität → gleichzeitiges Berühren im Seitenvergleich | Sensibilität obere Extremität bei Berührung seitengleich | |
Koordination | ||
Dysdiadochokinese? → „Glühbirnen eindrehen“: Beide Hände gleichzeitig: Rasche, gegenläufig rotatorische Bewegungen | Keine Ataxie | Dysdiadochokinese: Seitendifferenz Bradydiadochokinese: (beidseits) langsam |
Dysmetrie / Intentionstremor? → Finger-Nase-Versuch | Dysmetrie: „Trifft nicht“ Intentionstremor: Tremor↑ je näher am Ziel | |
Untere Extremität | ||
Kraft untere Extremität proximal → Bein-Vorhalteversuch | Grobe Kraft untere Extremität proximal und distal normal | |
Kraft untere Extremität distal → Zehen- und Hackengang | ||
Sensibilität untere Extremität → gleichzeitiges Berühren im Seitenvergleich | Sensibilität untere Extremität bei Berührung seitengleich | |
Babinski-Reflex → festes Streichen an Außenseite der Fußsohle im Seitenvergleich | Babinski negativ | Dorsalextension Großzehe, Abspreizen der anderen Zehen → Läsion Pyramidenbahn |
Romberg Test | ||
Standsicherheit → Pat. steht Fuß an Fuß zunächst mit offenen, dann geschlossenen Augen | Romberg-Test negativ | Verstärkte Unsicherheit bei geschlossenen Augen: Hinweis auf sensorische Störung (z.B. M. Menière, chronische Polyneuropathie); spricht eher gegen Kleinhirninfarkt |
spezifische Leitsymptome
Rückenschmerz
Fokussierte neurologische Untersuchung (siehe auch Rückenschmerz)
- Inspektion im Bereich der Schmerzen (Rötung? Schwellung? Druckschmerz?)
- Exakte und differenzierte Prüfung der peripheren Motorik
- Bei HWS-Schmerzen aller Extremitäten im Seitenvergleich
- Bei LWS-Schmerzen der unteren Extremitäten im Seitenvergleich
- Sensibilitätsprüfung mittels gleichzeitigen Bestreichens in etwa der sensiblen Dermatome (CAVE: sensibler Querschnitt oder Reithosenanästhesie)
- Prüfung der peripheren Reflexe (insb. Patella- und Achillessehnenreflex) im Seitenvergleich
Kopfschmerz
Fokussierte neurologische Untersuchung (siehe auch Kopfschmerz)
- Allgemeine neurologische Untersuchung (s. oben) je nach begleitenden Symptomen, zumindest jedoch:
- Prüfung Meningismus
- Untersuchung Hirnnerven
Bewusstseinsstörung
Fokussierte neurologische Untersuchung (siehe auch Bewusstseinsstörung/Koma)
- Allgemeine neurologische Untersuchung (s.o.), soweit es die jeweilige Vigilanz erlaubt
- Quantifizierung der Bewusstseinsstörung (GCS, ggf. FOUR-Score)
- Prüfung Meningismus (im Koma meist nicht mehr vorhanden, sonst Hinweis z.B. auf SAB/Meningitis)
- Pupillen (Weite, Seitendifferenzierung, Reaktion auf Lichtreiz) und Bulbi (Stellung? Herdblick?)
- Periphere Sensomotorik bei Schmerzreiz (Seitendifferenz?)
- Babinski-Reflex als Hinweis auf strukturelle Läsion der Pyramidenbahn
Untersuchungstechniken bei Schwindel
HINTS
HINTS-Test Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew | |
|---|---|
Untersuchung und Technik | Beurteilung |
Kopfimpulstest (“Halmagyi”) Kopf ruckartig nach links und rechts drehen: Pat. soll Untersucher:in fixieren. Nicht immer vorhersehbar für Patient:in machen. Ca 20° zur Seite, dann rasch zur Mitte, zwischen langsam und schnell und Seiten wechseln. | „Normalbefund“: „Pathologischer“ Befund: |
Nystagmus (Optimalerweise mit Frenzelbrille untersucht; alternativ soll Pat. versuchen, „in die Ferne“ oder durch ein vorgehaltenes weißes Blatt Papier zu blicken):
| Einseitiger, horizontaler (spontaner) Nystagmus: Richtungswechselnder und/oder vertikaler Spontan-Nystagmus: Tipp: Minimaler „Endstellnystagmus“ bei extrem lateralen Blick in beide Richtungen ist normal! |
Test of Skew (Test auf Bulbusdeviation) Alternierendes Abdecken eines Auge, Pat. sieht gerade aus | Vertikaler Positionswechsel der Bulbi (ein Auge blickt etwas mehr nach oben/unten): |
Lagerungsmanöver bei V.a. BPLS
Weiterführende Literatur und Links
Interessante Links (frei zugänglich)
- Lagerungsmanöver - Anleitung (LMU)
- HINTS Exam - Video (P. Johns, Youtube)
Literatur
- Möller, F. Neurologische Untersuchung in der Notfallsituation. Notfallmedizin up2date 19, 93–108 (2024).
- Fandler, S., Fandler, M. & Gattringer, T. SOP Prähospitale neurologische Untersuchung. Notfallmedizin up2date 12, 238–240 (2017).
- Goldstein, J. N. & Greer, D. M. Rapid Focused Neurological Assessment in the Emergency Department and ICU. Emerg. Med. Clin. North Am. 27, 1–16 (2009).
- Wijdicks, E. F. M., Bamlet, W. R., Maramattom, B. V., Manno, E. M. & McClelland, R. L. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann. Neurol. 58, 585–593 (2005).
