Halsschmerz

Akute Pharyngitis und Tonsillitis

Klinik / Symptome: Meist unabhängig vom Erreger.

Scores

Ziel: Differenzierung einer viralen und einer bakteriellen Streptokokkenangina zur Reduktion der Antibiosengaben bei Pat. ohne Redflags / Risikofaktoren im kreislaufstabilen Zustand.

• 0-2 Punkte: Virale Tonsillitis wahrscheinlich; niedriges Risiko für bakterielle Infektion. Keine Diagnostik (außer fehlende Spontanremission / relevante Krankheitsschwere („clinical gestalt") oder unilateraler Befund, dann Schnelltest oder Rachenabstrich mit Kultur)
• 3 Punkte: Mittleres Risiko. Schnelltest oder Rachenabstrich oder Kultur kann erwogen werden
• ≥4 Punkte: Hohes Risiko, antibiotische Therapie

Checkliste Pharyngitis / Tonsillitis

• Symptomatische Therapie (vor allem bei viraler Genese, welche fast immer selbstlimitierend sind)
  • Analgesie mit NSAR (Ibuprophen oder Paracetamol) für 2-3 Tage (dann sollte der Patient beschwerdefrei sein)
  • Ausreichende Trinkmenge (wenn aphag: Aufnahmeindikation)
  • Nikotinverzicht
  • Mundspülung mit lokaler Analgesie
  • Antipyretische Therapie (Paracetamol) bei Fieber
• Antibiose

• Ab 3 Punkten in den Scores: "Delayed Prescribing" erwägen: Rezept ausstellen, bei fehlender Beschwerdebesserung nach 48h Beginn mit der Antibiose
• Ab 4 Punkte in den Scores: Entweder "Delayed Prescribing" (siehe oben) oder direkt Beginn mit Antibiose:
  • Penicillin V 1 Mio IE po. /8h für 5-7 Tage
    • Kinder 3-15 Jahre: 0,05-0,1 IE/kg pro Tag po. (aufgeteilt auf 3 Gaben)
  • Alternative: Cefadroxil 1000 mg po. /12h
    • Kinder 3-15 Jahre Cefadroxil 50mg/kg pro Tag po. (aufgeteilt auf 3 Gaben)
  • Binnen ca. 24h Wirkeintritt zu erwarten
  • Therapiedauer: Bei gutem Verlauf 5 Tage ausreichend
• Disposition
  • Stationäre Aufnahme: Aphage Patient:innen / Zeichen einer deutlichen Exsikkose
  • Ansonsten ärztliche Wiedervorstellung nach 3-4 Tagen empfehlen (dann bei fehlender Besserung Reevaluation der Genese, ggf. Beendigung der Antibiose, Hinweise auf Systeminfektion?)
  • Verdacht auf Peritonsillarabzess: Nüchtern lassen, umgehende HNO Vorstellung
  • Verdacht auf Diphtherie: Isolation! Umgehende HNO Vorstellung, nach Rücksprache Gabe von Diphtherie-Antitoxin und Penicillin G bei Verdacht initiieren, antibiotische Postexpositionsprophylaxe für Kontaktpersonen
  • Ambulante HNO-Vorstellung bei rezidivierender Tonsillitis (evtl. OP Indikation zur Tonsillektomie bei mehrfachen Rezidiven in einem Jahr) oder auch Beschwerden >6 Wochen (Tumor / Malignom?)

Peritonsillarabzess / Pharyngealer Abszess

Risikofaktoren für einen Peritonsillarabszess: Rauchen, schlechter Zahnstatus, multiple vorherige Antibiotikagaben, rezidivierende akute Tonsillitis, Immunsuppression

Kritische Verlaufsform: Lemierre-Syndrom (s. unten)

Klinik / Symptome:

• Peritonsillarabszess: Trismus, Uvuladeviation, Asymmetrie
• Patient:innen wirken sehr krank, haben starke Schmerzen, Fieber, Dysphagie, Dehydratation, "hot potatoe voice“ (kloßige Sprache), Fieber, zervikale Lymphadenopathie
• Retropharyngealabzess: Zusätzlich Nackenschmerzen

Checkliste V.a. Peritonsillarabzess / Retro-/ Pharyngealer Abszess

• Diagnostik
  • Bei Verdacht (Asymmetrie, Uvuladeviation, Trismus): Palpation (fluktuierende Masse?)
  • Weitere Bildgebung in Rücksprache HNO (MRT, CT?)
    • Bei V.a. Pharyngealabzess bzw. Retropharyngealabzess ist fast immer CT bzw. Bildgebung notwendig (Ausbreitung im Retropharyngrealraum möglich)
• Therapie
  • Antibiose (nach Rücksprache HNO) z.B. Ampicillin/Sulbactam 3g/8h iv. oder Clindamycin 600 mg/12h iv.
  • Rasche Vorstellung / Verlegung HNO zur Drainage, falls möglich
    • Cave bei Durchführung Nadelaspiration: A. carotis liegt nahe, hohe Gefahr der Verletzung ab Punktion tiefer als 1 cm

Lemierre Syndrom

Auch "Postangina-Sepsis". Ursache: Anaerobier (Fucobacterium necropharum) bzw. normale Mundflora, ausgehend von einer exsudativen Tonsillopharyngitis - meistens einhergehend mit einem Peritonsillarabszess.

Klinik / Symptome:

• Meist junge Patient:innen
• Beschwerden wie Dysphagie, Nackensteifigkeit, Schwellungen, Trismus, starke Schmerzen im Hals/Nackenbereich treten 3-10 Tage nach dem Auftreten von Halsschmerzen auf
• Oropharyngeal-abszedierende Infektion mit septischen Thrombosen (V. jugularis)

Checkliste V.a. Lemierre Syndrom

• Diagnostik
  • CT: Goldstandard! (CT-Kopf/Hals für Ausdehnung im Halsbereich, zusätzlich aufgrund möglicher septischer Embolien CT-Thorax, -Abdomen)
  • Sono: Hinweis auf septische Metastasen der Milz, Lunge, Leber? Thrombose der Jugularvene/ Arrosion der A. carotis?
• Therapie
  • Notfallmäßige HNO-Vorstellung, chirurgische Revision ist häufig notwendig
  • Antibiose (nach Rücksprache HNO) z.B. Clindamycin 600 mg/12h. iv. und Piperacillin/Tazobactam 4,5g/12h iv.

Mundbodenphlegmone / -abszess (Angina Ludovici)

Ursache meist Entzündung eines unteren Molaren. Häufig sehr schnelle Ausbreitung der Infektion mit Schwellung der Atemwege (Stridor, Sekretausfluss, Zyanose als Spätzeichen) und Gefahr einer Mediastinitis.

Klinik / Symptome:

• Starkes Krankheitsgefühl, Fieber
• Mundbodenphlegmone (enorales Ödem/ Zellulitis, welches die Zunge nach oben drückt)
  • Dysphagie
  • Sprechstörung durch Bewegungseinschränkung der Zunge
• Trismus (Kieferklemme)

Checkliste V.a. Angina Ludovici

• Sofortige HNO Vorstellung und engmaschige Überwachung
  • ggf. frühzeitige Atemwegssicherung (rascher Progress) notwendig

• Antibiose (nach Rücksprache HNO) z.B. Ampicillin / Sulbactam 3g /8h iv. und Clindamycin 600 mg iv. /12h

Scharlach

Systemerkrankung durch Streptokokken pyogenes Infektion. Kann sich nach, aber auch selten ohne eine Tonsillitis entwickeln.

Klink / Symptome:

• Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen
• Scharlach-Enanthem (Himbeerzunge) und Exanthem (Papeln am Oberkörper, kein Befall der Hand-, Fußinnenflächen sowie des Nase-Munddreiecks, verblasst nach 2-3 Tagen, nach ca. 7 Tagen kommt es zur Schuppung und Abheilung)

Checkliste V.a. Scharlach:

• Meldepflicht im eigenen Bundesland prüfen (Scharlach bzw. Infektionen mit Streptococcus pyogenes sind teilweise meldepflichtig)
  • Auftreten von mehreren Infektionen (Schule? Heim? Kita?) und auch nosokomiales Vorkommen muss dem Gesundheitsamt gemeldet werden
• Therapie
  • Bei leichtem Verlauf ist Antibiose nicht unbedingt notwendig
  • Schwerer Verlauf: Penicillin V über 7d wie bei der bakteriellen Tonsillitis mit Penicillin (siehe Tonsillitis oben)

EBV assoziierte Tonsillitis

Infektiöse Mononukleose

Klinik / Symptome:

• Trias: Tonsillopharyngitis, Fieber und zervikale Lymphknotenschwellungen
  • Halslymphknotenschwellungen typisch vor und hinter M. sternocleidomastoideus
  • Eher flächige Beläge der Tonsillen
• Labor: Lymphozytose, LDH, ggf. Transaminasen erhöht
  • ggf. Antikörper (IgM) Bestimmung in der zweiten Krankheitswoche (können initial noch negativ sein)
• Begleitende Splenomegalie und Hepatomegalie (darstellbar in Sonografie)

Checkliste EBV-assoziierte Tonsillitis:

• Sono Milz, Leber (insb. Milzgröße dokumentieren!)
• Sportverbot, Schonung
• Symptomatische Therapie (NSAR: eher Ibuprofen. Kein ASS. Kein PCM wegen möglicher Leberbeteiligung)
  • Bei schwerem Verlauf ggf. Kortisongabe nach Rücksprache HNO
• Ambulante Verlaufskontrolle

Angina Agranulozytotica

Nekrotisierende Tonsillitis, meist opportunistische Erreger. Auftreten im Rahmen einer Immunsuppression oder bei medikamentös bedingter Agranulozytose (z.B. Metamizol).

Klinik / Symptome:

• Starkes Krankheitsgefühl, Fieber, Mundgeruch
  • evtl. sichtbare Schleimhautnekrosen Pharynx / Tonsillen
• Meist keine Lymphknotenschwellung

Checkliste V.a. Angina agranulozytotica

• Diagnostik bei Verdacht mittels Labor (Blutbild) + Medikamentenanamnese
• Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam 4,5g /8h iv.
• Umkehrisolation, stationäre Aufnahme, evtl. Gabe von G-CSF nötig

Laryngitis

Symptome / Klinik:

• Heiserkeit
• Aphonie
• Halsschmerzen


Checkliste Laryngitis

• Diagnostik:
  • Laryngoskopie (bzw. Darstellung Larynx mittels flexibler Endoskopie via Nase)
  • Red Flags?
• Therapie:
  • Akute Laryngitis: Befeuchten, Stimme schonen
  • Antibiose nur bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und Streptokokkennachweis mit Penicillin (analog Pharyngitis/Tonsillitis oben)
  • Bei V.a. TBC: Isolation wie eine offene TBC bis zum Beweis des Gegenteils

Epiglottitis

Früher v.a. bei Kindern auftretend, seit Impfung aber zunehmend Erkrankung des (ungeimpften) Erwachsenen. Entwicklung der Symptome innerhalb von 24 Stunden. Dramatisch bei Kindern, sehr schnell hochakut - bei Erwachsenen eher milder, langsamer und (meist) gutartiger Verlauf.

Symptome / Klinik:

• Hauptbeschwerden: Stridor und Dysphonie (kloßige Sprache, "Hot Potato Voice")
• Schmerzhafte Schluckstörung

Checkliste V.a. Epiglottitis

• Aufrechte, sitzende Lagerung
• Pat. nicht alleine lassen (auch nicht für den Transport zum Röntgen), Monitoring!
• Keine direkte Manipulation z.B. dem Mundspatel (cave: Laryngospasmus, Vagusreiz mit Erbrechen), allenfalls fiberoptische transnasale Beurteilung (möglichst durch Expert:innen)
• Diagnostik:
  • Primär klinische (Verdachts-)diagnose insb. bei schwer betroffenen Kindern
    • Ggf. Röntgen seitlich Hals (“Daumenzeichen”). Ein CT ist nicht zielführend, zumal Pat. hierfür flach liegen muss (was häufig unangenehm ist)
• HNO Vorstellung umgehend nach Stabilisierung
• Therapie:
  • Befeuchteten Sauerstoff anbieten
  • Vernebeln von Adrenalin 4mg pur (nach Bedarf wiederholen)
  • Volumengabe, Pat. durch Fieber und Schmerzen meistens dehydriert
  • Prednisolon 250 mg iv.
  • Antibiose mit Ampicillin / Sulbactam 3g /8h iv. und Clindamycin 600mg/12h iv. oder Piperacillin / Tazobactam 4,5 g /8h (nach Rücksprache HNO bzw. Pädiatrie)

Weiterführende Literatur und Links