Fieber + Hyperthermie

Fieberhafte Reiserückkehrer:in

Bei Patient:innen, die von Fernreisen zurückkehren und eine erhöhte Körpertemperatur aufweisen, sollten Tropenerkrankungen in Betracht gezogen werden!

Ziel ist, in der Notaufnahme potentiell bedrohliche Erkrankungen und -verläufe frühzeitig zu identifizieren.

→ Gefährlichste Erkrankung, die nicht übersehen werden sollte: Malaria

Checkliste fieberhafte Reiserückkehrer:in

• Dran denken - Tropenerkrankungen erwägen!
• Reiseanamnese bei unklarem Fieber
  • Reiseland, genaue Reisedaten, Symptombeginn, Risikoexposition
• Untersuchung: Haut: Exanthem? Andere Effloreszenz? Insektenbisse?
• Labor-Diagnostik:
  • Differentialblutbild
    • Eosinophilie: Wurmerkrankungen erwägen
  • Leberwerte inkl. LDH, Kreatinin/Harnstoff
• Dann wichtigste febrile Reise-Erkrankungen (s.u.) evaluieren:
  • Malaria
  • Dengue-Fieber

Malaria

Malaria-Verdacht bei:

• Unklarem Fieber bis 4 (!) Monate nach einem Tropenaufenthalt
• Einwanderer:in aus Malaria-Regionen noch Jahre nach letztem Tropenaufenthalt
• Fieber unklarer Ursache (FUO) mit schubartigem Verlauf (alle 48-72h) bis mehrere Jahre nach Tropenaufenthalt


Symptomatik:

• Fieberschübe (oft alle 48-72h)
• „Infektsymptome“ wie Schüttelfrost, Schweißausbruch, Gliederschmerzen
• LDH-Erhöhung, Thrombozytopenie, (Anämie oft erst im späteren Verlauf)
• Splenomegalie
• Evtl. auch unspezifisches Erbrechen/Diarrhö, Husten, Bauchschmerzen
• Schwere Symptome / potentiell kritischer Zustand:
  • Anämie < 6g/dl, Thrombozytopenie (<100.000/µl), Spontanblutungen
  • Vigilanzminderung bis Koma, Krampfanfälle
  • Respiratorische Insuffizienz
  • Niereninsuffizienz (Kreatinin häufig >3mg/dl)
  • Azidose, Laktatämie, Schock

Checkliste V.a. Malaria

• Diagnostik:
  • Schnellstmöglich Blutausstrich oder „dicker Tropfen“ (extra EDTA-Röhrchen)
    • Dringlich - Auch außerhalb der Dienstzeit! Notfalls sofortiger Transport in nächstgelegenes Labor/Klinik, mit sofortiger Diagnostik-Möglichkeit
    • Zentrale Fragen: Malariaparasiten erkennbar?
  • Schnelltest (falls Diagnostik nicht sofort möglich)
    • Positiver Schnelltest und Klinik: Behandlung beginnen!
    • Negativer Schnelltest und keine kritischen Symptome: evtl. Abwarten von einigen Stunden möglich
  • Antikörperbestimmung akut nicht relevant (erst ab 5. Krankheitstag positiv)


• Therapie (frühzeitig!)
  • Unkomplizierte Malaria tropica (Plasmodium falciparum) ohne schwere Symptome:
    • z.B. Atovaquon/Proguanil 400+1000mg alle 24h po. für 3d (Malarone®)
  • (V.a.) komplizierte Malaria (schwere Symptome):
    • Intensivmedizinische Überwachung und symptomatische Therapie
    • Artesunat iv. (2,4mg/kg über 5min) initial und nach 12h und 24h, dann 1xtgl. (wird nur an Zentren vorgehalten, daher häufig Verlegung notwendig!)
    • Flüssigkeitszufuhr restriktiv (Bilanzierung vorsichtig): Durch Kapillar-Endothelschaden vermehrter Volumenverlust in Gewebe

Dengue-Fieber

Inkubationszeit 2-10 Tage (max. 20 Tage)

Symptomatik:

• Hohes Fieber >40°C, Leukopenie, Thrombopenie, Transaminasen↑, LDH↑
• Allgemeine Symptomatik: Kopfschmerz, Gliederschmerz, Exanthem
  • Exanthem: "Sonnenbrand" (Handabdruck bleibt am Stamm)

Checkliste V.a. Dengue-Fieber

• Diagnostik
  • Antigen-/Antikörperschnelltests (falsch positive Kreuzreaktionen mit anderen Viren möglich)
  • PCR (Blut)
• Therapie: Symptomatisch (Volumen, Paracetamol etc.)
  • ASS wegen erhöhter Blutungsgefahr kontraindiziert
• Meldepflichtig bei Verdacht und Nachweis

Typhus

Inkubationszeit: 1-3 Wochen (max. 2 Monate)

Symptomatik:

• Fieber bis septischer Allgemeinzustand
• Erbsenbrei-Durchfall (erst im Verlauf)
• evtl. flaue Läsionen / leicht gerötete Flächen am Stamm

Checkliste: V.a. Typhus

• Diagnostik
  • Blutkultur
  • im Verlauf Stuhlkultur
• Therapie: Ceftriaxon 2g/24h iv. für 14 Tage
• Isolation und Meldepflicht bei Verdacht und Nachweis

Zeckenbissfieber (Rickettsia)

Inkubationszeit: bis zu 2 Wochen

Symptomatik:

• Eschar (Zeckenbissstelle - umschriebene schmerzfreie Hautentzündung mit kleiner zentrale Nekrose (schwarze Kruste) v.a. an Beinen und Leisten)
• Bei "Rocky Mountain Spotted Fever": ausgeprägtes Ganzkörper-Exanthem beginnend an Hand- und Fußflächen
• Schwere allg. Symptomatik (Fieber, Schwäche, Gliederschmerz etc.)

Checkliste V.a. Rickettsia

• Diagnostik: PCR (Blut)
• Therapie (bereits bei Verdacht): Doxycyclin 100mg /12h für 7-10 Tage)
• Meldepflichtig bei Nachweis

Endokarditis

Häufig neben Fieber sehr unspezifische Symptome (Schwäche, Gelenksschmerzen, Rückenschmerz etc.), oft erst spät (nach Tagen/Wochen) diagnostiziert. Wegen zunehmender Herzklappen-OPs nimmt auch Inzidenz an Endokarditiden zu.

Endokarditis erwägen bei Fieber ohne Fokus, erhöhtem Risiko und

• Neues Herzgeräusch
• Z.n. Klappen OP (insb. im ersten Jahr nach OP); endovaskuläre Devices (Schrittmacher, ICD, Port, ZVK etc.)
• iv.-Drogenabusus
• Neues Blockbild oder AV-Blockierung im EKG
• Junge Patient:in mit Schlaganfall (multifokale Embolien)
• Unklare, akute Herzinsuffizienz (bei nicht kardial vorerkrankten Patient:innen)
• Endokarditis in der Anamnese

Checkliste V.a. Endokarditis

• Blutkultur-Abnahme (zumindest 3 Paar Blutkulturen aus separaten Entnahmestellen, optimal über 30-60 Minuten verteilt), streng aseptische Arbeitsweise
• Fokussierte Echokardiografie: Vegetation (oder Verdacht) sichtbar?
• Antibiose: Je nach klinischem Zustand oft keine sofortige Antibiose notwendig, Fokus auf Diagnosesicherung und Isolation des Keims (daher vorab Rücksprache Kardiologie)
  • Kritisch / instabile Pat. mit Nativklappe: Ampicillin 3g/ plus Flucloxacillin 3g plus Gentamicin 3mg/kg iv.
  • Pat. mit Kunstklappe: Präparate nach Rücksprache mit Zentrum / Kardiochirurgie (z.B. Vancomycin plus Gentamycin)
• Frühzeitig TEE (transösophageale Echokardiografie) organisieren
• Dringliche kardiochirurgische Vorstellung bei:
  • Akuter neuer Herzinsuffizienz
  • Neues Klappenvitium
  • Bildmorphologischer Nachweis eines paravalvulären Abszesses (mit und ohne Reizleitungsstörungen)
  • Schwere Prothesendehiszenzen
  • Größere Vegetationen >10mm
  • V.a. Device-Infektion (hier ist die Antibiose nur ergänzende Therapie zur Explantation des Devices!)

Fieber bei Asplenie / OPSI

Asplenische Patient:innen haben vor allem in den ersten zwei Jahren nach einer Splenektomie ein hohes Risiko für eine fulminant verlaufende bakterielle Sepsis (sog. OPSI Syndrom „Overwhelming Post Splenectomy Infection“-Syndrom oder PSS "Postsplenektomie-Sepsis").

Checkliste V.a. OPSI / PSS

• rasche Breitbandantibiose mit Cephalosporin z.B. Ceftriaxon 2g /24h iv. + Einmalgabe Gentamicin 5-7mg/kg iv.
• Kulturgewinnung (Blutkulturen, Urin etc.), solange Antibiose dadurch nicht verzögert wird
• Weitere Therapie analog zu Sepsis
• Engmaschige Überwachung, z.B. auf Intensivstation oder IMC

Hyperthermie

Hitze-Erkrankungen

Einteilung: Hitzeerschöpfung vs. Hitzschlag (vital bedrohlich)

Typische Trias:

• Hitzeexposition in der Anamnese (z.B. Aufenthalt in praller Sonne)
• zerebrale Dysfunktion
• erhöhte Körpertemperatur (bei Hitzschlag >40,5°C)

Mehr zu Hitze-Erkrankungen: Umwelteinflüsse/Hitzerkrankungen

Malignes neuroleptisches Syndrom

Selten, aber vital bedrohlich. Ca. 24-72h (bis max. 4 Wochen) nach Therapiebeginn mit Neuroleptika (insb. Haloperidol) bzw. rascher Dosisänderung oder Absetzen dopaminerger Medikamente bei M. Parkinson.

Symptomatik (sehr variabel):

• Erhöhte Körpertemperatur
• Vegetative Entgleisungen (z.B. Tachykardie, Tachypnoe, Schwitzen, Hypersalivation)
• Rhabdomyolyse / CK-Erhöhung
• Rigor, Trismus, Schluckstörung
• Stupor/ akutes organisches Psychosyndrom
• Labor: CK↑, Transaminasen↑, Leukozyten↑, metabolische Azidose

Checkliste V.a. malignes neuroleptisches Syndrom

• Absetzen der (neuen) Medikation
  (bei V.a. auf Auslösung durch Beendigung dopaminerger Medikation diese wieder beginnen)
• Intensivmedizinische Überwachung und symptomatische Therapie (z.B. Volumengabe, Organersatz, ggf. Kühlung)
  • Bei Agitation: Benzodiazepin-Gabe
• Je nach Klinik gezielte medikamentöse Therapie in Rücksprache mit Neurologie (Erhöhung der dopaminergen Aktivität):
  • Amantadin 100mg /12h iv. oder
  • Bromocriptin 2,5mg /8h (po. oder via Magensonde)
  • ggf. zusätzlich Dantrolen (Startdosis 2,5mg/kg iv.)

Serotonin-Syndrom

Ursache: Erhöhte Sensitivität der Serotonin Rezeptoren oder erhöhte Zufuhr von Serotonin Agonisten oder von Serotonin Vorstufen (meistens durch Medikamentenkombinationen mit MAO Hemmern).

Symptomatik:

• Tachykardie, Hypertonie
• Mydriasis
• Übelkeit, Erbrechen, Durchfall (Unterschied zu anticholinergem Syndrom, hier Obstipation)
• „Grippegefühl“, Fieber, Schwitzen
• Halluzinationen, Unruhe

Checkliste V.a. Serotonin-Syndrom

• Bei Verdacht: Evtl. Auslöser absetzen!
• Bei schwerem Verlauf:
  • Intensivmedizinische Überwachung und symptomatische Therapie (z.B. Volumengabe, Organersatz, ggf. Kühlung)
    • Bei Agitation: Benzodiazepin-Gabe
  • Bei weiterhin bestehender (schwerer) Symptomatik: Cyproheptadin 12mg po., dann 2mg alle 2h (bis zu klinischer Besserung)

Anticholinerges Syndrom

“Heiß, rot, trocken, blind (bzw. Sehstörung)”, siehe Intoxikationen

Weiterführende Literatur und Links