Notfallguru - Schwangerschafts-Notfälle

Killer

HELLP-Syndrom / Eklampsie
Postpartale Blutung

Erste Schritte

Wichtige Anamnesefragen bei Schwangeren:

Möglichst immer den Mutterpass einsehen
- Insb. Seite 4-8 (Risiken, Geburtstermin, bisheriger Verlauf)
Vorherige Schwangerschaften:
- Gravida: Anzahl Schwangerschaften insgesamt (inkl. Fehl-/Totgeburten)
- Para: Anzahl geborener Kinder
  - Beispiel: G3P2 (zum dritten Mal schwanger, zweimal geboren)
Aktueller Schwangerschaftsverlauf:
- Errechneter Geburtstermin (Seite 6 Mutterpass)
- Mehrlingsschwangerschaft? (Seite 6 Mutterpass)
- Besonderheiten bei Vorsorgeuntersuchungen (Seite 7/8 Mutterpass)
  - Blutdruckwerte, Gestationsdiabetes, fetale Pathologie

Tipps

Anamnese und insb. Untersuchung immer im Beisein einer (weiblichen) Pflegekraft / MFA zum Schutz der Patientin und des Personals vor Missverständnissen
Privatsphäre wahren!
Vaginale Untersuchung nur bei expliziter Fragestellung und Expertise
Bei jeder schwangeren Pat.: Blutdruckmessung obligat!
Für Medikamentengabe in Schwangerschaft und Stillzeit siehe auch Medikamente bei Schwangeren (Details →embryotox)
Allgemeine gynäkologische Notfälle siehe: Gynäkologische Notfälle
Geburt siehe: Geburt und Neugeborenenversorgung

Die schwangere Patientin

Medikation: Während der Schwangerschaft sollten verabreichte Medikamente besonders geprüft werden. Notfallmedizinisch besonders relevante Medikamente fokussiert siehe Medikamente in der Schwangerschaft. Umfassender Überblick →embryotox.de

Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft

(Auszug, aus notfallmedizinischer Perspektive)

A - Atemweg:

Durch Schleimhautschwellung potenziell schwieriger Atemweg
Erhöhte Aspirationsgefahr durch hohen intraabdominellen Druck (bei Narkoseeinleitung immer RSI)

B - Atmung:

Höheres Atemminutenvolumen bei geringerer Residualkapazität (Atemfrequenz erhöht)
paO₂ evtl. erhöht, paCO₂ erniedrigt (ca. 27-32mmHg)
Geringere Apnoetoleranz

C - Kreislauf:

Erhöhtes Blutvolumen (durch höheres Plasmavolumen)
Relative Anämie (Hb ca.11g/dl) und Hypalbuminämie
Hyperkoagulabilität (thrombembolisches Risiko erhöht)
Erhöhtes HZV durch geringere Nachlast und erhöhten Bedarf
Ab 2. Trimenon zunehmende Herzfrequenz

E - Sonstiges:

Durch venösen Rückstau häufig periphere Ödeme
Fibrinogenspiegel in der Schwangerschaft erhöht (400-600 mg/dl), bei Blutung abweichende Normwerte beachten!
Kindsbewegung etwa ab 20. SSW für Patientin spürbar

Bildgebung / Radiologische Diagnostik

Sonografische Untersuchung (Herzaktion Kind)

PW-Doppler auf kindliches Herz richten, etwa ab der 10. SSW möglich
Normale fetale Herzfrequenz: 110-160/min
Transabdominelle Sonografie kann CTG nicht ersetzen, aber erste Anhaltspunkte geben

Radiologische Diagnostik der Schwangeren

Wo immer möglich Sonografie einsetzen
- Lungenultraschall, TVT Ausschluss/Einschluss bei LAE Verdacht etc.
Bei Lebensgefahr keine notwendige Diagnostik wegen Schwangerschaft unterlassen
Immer Information/Rücksprache mit Radiologie
- Teilweise deutliche Strahlenreduktion durch veränderte Untersuchungsprotokolle möglich
Sonografie und MRT sind nach aktuellem Wissensstand unbedenklich!

Die "Pille Danach"

In D ohne Verschreibung in der Apotheke erhältlich
Wirkung (abhängig vom Präparat) bis maximal 72-120h nach Geschlechtsverkehr
Generell "je früher, desto sicherer“
<14 Jahren Einwilligung der Eltern erforderlich (14-16 Jahre elterliche Zustimmung anzuraten)

Wann empfohlen?

Nach ungeschütztem, vaginalen Geschlechtsverkehr ohne Schwangerschaftswunsch
- Vergewaltigung
- „geplatztes“/beschädigtes Kondom
- Vergessene/fehlerhafte Einnahme eines oralen Kontrazeptivums
Geschlechtspartner kann Einnahme nicht einfordern
KEINE Einnahme zur regelhaften Kontrazeption vor/nach geplantem Geschlechtsverkehr

Levonorgestrel

1,5mg po. (möglichst zeitnah, aber spätestens 72h nach Geschlechtsverkehr)
Restlichen Zyklus mit Barrieremethode (z.B. Kondom) verhüten
Nebenwirkungen u.a.: Dysmenorrhö, Kopfschmerz, Übelkeit, Spannung in der Brust

Thoraxschmerz in der Schwangerschaft

Die Schwangerschaft stellt einen allgemeinen "Streßtest" für den Kreislaf dar. Vermehrte Thoraxschmerzen können auftreten und eine Vielzahl an Ursachen haben.
Siehe Thoraxschmerz und Schwangerschaft.

Bauchschmerz in der Schwangerschaft

Schwangere können genau die selben Ursachen für Bauchschmerz haben, wie nicht schwangere Patientinnen. Hier werden zusätzlich zum Kapitel Bauchschmerz explizit besondere Risiken und Ursachen bei Schwangeren besprochen.

Häufigere extrauterine Ursachen:

Unspezifische Beschwerden (häufig)
Obstipation bis hin zu Ileus
Erkrankungen der Gallenblase/-wege inkl. billiärer Pankreatitis
Appendizitis
Harnwegsinfekt / Pyelonephritis (häufig Stauungsniere rechts)

Schwangerschaftsassoziierte Ursachen:

Extrauterine Gravidität
Abort
Präeklampsie/HELLP
Vorzeitige Plazentalösung

Trauma in der Schwangerschaft

Bei Verletzungen von Schwangeren besteht oft die Sorge vor Verletzung des Fötus und Herausforderungenn in der (radiologischen) Diagnostik.
Siehe Trauma bei Schwangeren.

Reanimation von Schwangeren

Die wichtigsten Ursachen für den Kreislaufstillstand bei Schwangeren sind Lungenembolie, Sepsis, Eklampsie, Blutung sowie peripartal Fruchtwasserembolie. Zentral sind hochqualitative Herzdruckmassage, laterales (manuelles) Verlagern des Uterus sowie die Erwägung einer Notsectio ab SSW 20.
Siehe Reanimation bei Schwangeren.

Mutterpass

Der Mutterpass sollte bei jeder Versorgung der Schwangeren eingesehen werden. Er enthält alle relevanten Informationen zu Schwangerschaft und Mutter und ist in Deutschland einheitlich gestaltet.

Was muss man wissen? Wichtige Seiten im Pass:

Einlings-/Mehrlingsschwangerschaft/Risiken? → Seite 5
Wann ist Entbindungstermin (ET)? → Seite 6
Welche Schwangerschaftswoche/Schwangerschaftsverlauf → Seite 7 und 8
- SL = Schädellage (geburtsfähig)
- BEL = Beckenendlage (Spontangeburt möglich, aber ggf. erschwert)
- QL = Querlage (vaginale Geburt unmöglich)

Mutterpass - Details

Seite 4 (Vorausgegangene Schwangerschaften):

Informationen über Fehlgeburten oder Kaiserschnitte bei früheren Schwangerschaften
Informationen über frühere EUG
Ggf. Informationen über weitere Blutuntersuchungen

Seite 5/6 (Risiken/Schwangerschaftsverlauf):

Information über errechneten Geburtstermin
Plazentalage und ggf. Insuffizienz
Schwangerschaftsdiabetes
Mehrlingsschwangerschaft

Seite 7/8 (Schwangerschaftsverlauf):

Fundusstand (cm über Symphyse)
Kindslage (zum Zeitpunkt der letzten Untersuchung, kann sich auch kurzfristig ändern)
- SL = Schädellage (Geburtsfähig)
- BEL = Beckenendlage (Spontangeburt möglich, aber ggf. erschwert)
- QL = Querlage (vaginale Geburt unmöglich)
- Hb (Hämoglobin)
- RR (Blutdruck)
Besonderheiten/Untersuchungsbefunde (z.B. besondere Auffälligkeiten)

Bei ambulanter / stationärer Therapie von Schwangeren:

Relevante Erkrankungen / Allergien / Therapien sollten unbedingt im Mutterpass vermerkt werden! (Seite 9: Stationäre Behandlung während der SS)
Entlassungsbrief immer mitgeben und über Notwendigkeit der Eintragung relevanter Befunde in den Mutterpass durch Hausärzt:in oder Gynäkolog:in aufklären.

Schwangerschaftsfortschritt

Bestimmung Fundusstand zur groben Abschätzung des Schwangerschaftsfortschritts:

Ab 12. SSW auf Symphysenhöhe tastbar
Ab 20. SSW auf Höhe Bauchnabel tastbar
Ca. um 36. SSW unter Rippenbogen tastbar (in letzter SS-Phase wieder leicht absinkend)
Kindsbewegung etwa ab 20. SSW für Mutter spürbar

Lebensfähigkeit Kind theoretisch ab SSW 22+0, sicher ab 24+0

Berechnung Schwangerschaftswoche

Unterschiedliche Berechnungen nach Tag der letzten Periode (üblich in D), Eisprung, oder Befruchtungszeitpunkt (durch verschiedene „Rechner“ und Rechenmodelle oft minimale Unterschiede in den Ergebnissen).

Bei Berechnung nach letzter Menstruation (post menstruationem = p.m.; auch „Gestationsalter“): Dauer einer Schwangerschaft ca. 40 Wochen (280 Tage).

Benennung: Abgeschlossene Schwangerschaftswochen + abgeschlossene Tage: z.B. 27+2 SSW = Patientin in am dritten Tag der 28ten Schwangerschaftswoche.

Einteilungen:

Frühgeburt: < 36+6 SSW (vor Vollendung der 37. Schwangerschaftswoche)
Normalgeburt: 37+0 SSW bis 41+6 SSW (ab abgeschlossener 37. SSW bis 42. abgeschlossener 42 SSW)
„Übertragung“: ≥ 42+0 SSW

Schwangerschaftsdrittel:

Trimenon: SSW 0-12 (Frühschwangerschaft)
Trimenon: SSW 13-28
Trimenon: SSW ≥29 (Spätschwangerschaft)

Generell spricht man ab SSW 24+0 von lebensfähigen Feten, ab SSW 22+0 ist eine Lebensfähigkeit nicht ausgeschlossen und sollte mit einem Perinatalzentrum diskutiert werden.

Schwangerschaft bis 20. SSW

Extrauterine Gravidität (EUG)

EUG = Einnistung einer befruchteten Eizelle außerhalb des Cavum uteri (meist in Tube). Verwachsungen der Eileiter sind häufig ursächlich, z.B. bei Z.n. Operationen / Chlamydiose. Bei jeder gebärfähigen Pat. mit Unterbauchschmerz muss EUG ausgeschlossen werden!

Typische Symptome:

Starke Unterbauchschmerzen (7-9 Wochen nach letzter Regelblutung)
- Häufig langsam zunehmende Schmerzsymptomatik
Amenorrhö (ausbleibende Regelblutung)
- Teils wegen azyklischer Schmierblutungen unbemerkt
Bei Tubenruptur plötzlicher Schmerzbeginn mit Peritonismus
- Ev. Hämorrhagischer Schock bei intraabdominellem Blutverlust

Checkliste V.a. EUG

Diagnostik:
- Abdomen-Sonografie:
  - Freie Flüssigkeit Douglasraum?
  - Zystische Struktur im Unterbauch?
  - Ggf. EUG-Nachweis bzw. Nachweis intrauteriner SS und damit Ausschluss EUG
- ß-HCG in Blut/Urin, Labor (zumindest BGA, Blutbild, Entzündungszeichen, Kreuzblut)
Therapie:
- Allgemeine Schockbehandlung
- Management der akuten Blutung
- Bei Verdacht auf EUG: Sofortige gynäkologische Vorstellung (Not-OP!)

Blutung in der Frühschwangerschaft

Schwache Blutungen/Schmierblutungen sind in der Frühschwangerschaft relativ häufig und meist harmlos. Häufigste Ursache stärkerer vaginaler Blutungen in der Frühschwangerschaft, insb. wenn mit Schmerzen einhergehend: (drohender) Abort.

Vorgehen bei Blutung in der Frühschwangerschaft

Kontrolle der Vitalparameter, ggf. Schockbehandlung
Abschätzen der Blutungsmenge
Labor (BGA, Blutbild/Gerinnung, ß-HCG)
Rhesusprophylaxe nach gynäkologischer Rücksprache geben

Ein Abort ist bei stärkerer Blutung höchst wahrscheinlich, die Gabe von Progesteron kann diskutiert werden und sollte telefonisch mit einer gynäkologischen Klinik abgesprochen werden.

Bei moderater/schwerer Blutung (nicht mit Binden/Einlagen aufzuhalten), ist nach Stabilisierung eine unmittelbare gynäkologische Verlegung indiziert.

Übelkeit/Hyperemesis Gravidarum

Insb. morgens verstärkte Übelkeit, meist Maximum zwischen 4.-12. SSW.

Checkliste Übelkeit in Schwangerschaft

Gefährliche DD ausschließen (Labor inkl. BGA / Urin), insbesondere:
- Elektrolytentgleisung
- Ketoazidose
Akuttherapie
- Vitamin B6 20mg/8h. po./iv. (v.a. gegen Übelkeit)
- ggf. + Dimenhydrinat 50mg/8h po./rektal oder 62mg iv.
  - CAVE: Dimenhydrinat kontraindiziert im 3. Trimenon
    Ondansetron kontraindiziert im 1. Trimenon!

Ovarielles Überstimulationssyndrom (OHSS)

Überschießende Antwort auf ovarielle Stimulationstherapie bei Kinderwunschbehandlung.

Typische Symptome:

Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
Dyspnoe
evtl. Pleuraergüsse, Aszites, Perikarderguss, Anasarka
Laborchemisch:
- Hämatokrit ↑, Leukozytose
- Kreatinin ↑, Transaminasen ↑, Kalium ↑
- Natrium ↓, Proteine insb. Albumin ↓

Einteilung / Diagnostik

Diagnostik:

Anamnese der Ovulationsinduktion
Körperlichen Untersuchung (Anasarka?)
Sonografie (Aszites, Pleura-/Perikarderguss)

Einteilung - Abstand zur Ovulationsinduktion

Early Onset (innerhalb von 3 bis 7d)
Late Onset (innerhalb von 12-17d)
Größe der Ovarien (5-10cm? >10 cm? >12 cm?)
Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen, Aszites, Pleura-/Perikarderguss, Oligo- Anurie

Therapie:

Symptomatisch/Stabilisierung:
- Monitoring (Diurese, Flüssigkeitsbilanzierung)
- Prophylaktische Antikoagulation
- Ggf. Albumin 20% 100ml (nach Rücksprache Gynäkologie)
- Entlastungspunktion bei Ergüssen meist nur temporär erfolgreich, daher nur als Ultima Ratio erwägen
Sofortige gynäkologische Weiterbehandlung!

Schwangerschaft ab 20. SSW

Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen

Häufigste gefährliche Erkrankungen in der Schwangerschaft, Übergang zwischen Präeklampsie und HELLP kann fließend sein! Initial oft nur allgemeine Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz, Augenflimmern), evtl. rechtsseitiger Oberbauchschmerz (CAVE: HELLP) bis Krampfanfälle.

Bei jeder Schwangeren obligat: Blutdruckmessung!

Präeklampsie

Hypertonus >160/100mmHg +
Weitere Organ-Manifestation, z.B. (meist) Niere: Protein-Kreatinin-Ratio im Urin >30mg/mmol
Je höher Blutdruck und je früher die Schwangerschaft, desto gefährlicher

HELLP-Syndrom

Hämolyse (Hb/Haptoglobin erniedrigt, LDH/indir. Bilirubin erhöht)
EL (elevated liver enzymes): ALT/AST 2-3-fach erhöht
LP (low Platelets): Thromozytopenie <100.000/µl

Eklampsie

Generalisierte, tonisch-klonische Krampfanfälle

Checkliste Präeklampsie/HELLP/Eklampsie

Blutdruck / Vitalwerte - Monitoring!
Urinstatus (Proteinurie?)
Labor (Blutbild, Gerinnung, Leber, Niere, LDH/Haptoglobin)
Hypertensive Entgleisung:
- Urapidil 10mg Bolus iv., dann Urapidil-Perfusor an Ziel-RR <150/100mmHg anpassen
Eklampsieprophylaxe (bei neurologischer Symptomatik):
- Magnesiumsulfat 10% 20ml (ca. 8mmol Mg) iv. KI, dann 10ml/h über Perfusor
Krampfanfall:
- Durchbrechen eines Krampfanfalls mit Benzodiazepin, z.B. Midazolam 0,2mg/kg iv. (max 10mg)
  - Persistierender Krampfanfall: Siehe Status Epilepticus
- Rasch Magnesiumsulfat 10% 40-60ml (ca. 16-24mmol Mg) iv. KI, dann 20ml/h via Perfusor iv.
Sofortige gynäkologische Vorstellung

Vena-cava-Kompressionssyndrom

Etwa ab dem 3. Trimenon kann es, durch den Druck des Fötus, in Rückenlage zu einer Kompression der V. cava kommen. Durch den venösen Rückstau und verminderten venösen Rückstrom zum maternalen Herzen kann es zu Kreislaufbeschwerden der Mutter sowie (drohender) fetaler Hypoxie kommen.

Typische Symptome:

Schwindel, Unwohlsein ggf. Synkope der Mutter (im Liegen)
Im CTG evtl. Abfall der fetalen Herzfrequenz - „prolongierte Dezeleration“.

→ Gynäkologische Vorstellung, Rückenlage möglichst vermeiden, bei Bettruhe mind. 30° Linksseitenlagerung ermöglichen

Vaginale Blutung nach der 20. SSW

Bei Blutungen in der zweiten Schwangerschaftshälfte muss immer von einer akut lebensbedrohlichen Situation für Fötus und Mutter ausgegangen werden (Placenta praevia, vorzeitige Plazentalösung).

Checkliste Blutung nach 20. SSW

Blutdruck / Vitalwerte - Hinweis auf (beginnenden) hämorrhagischen Schock?
- Monitoring
Plazenta praevia bekannt? Aktueller SS-Fortschritt? (Siehe Mutterpass)
Labordiagnostik inkl. Abnahme von Kreuzblut
Vorbereitung auf zügige Operation
- großlumige iv.-Zugänge
- Pat. bleibt nüchtern
Behandlung akute Blutung
Abdominelle Sonografie erwägen: Nachweis retroplazentares Hämatom? Kindliche Herzaktivität?
Sofortige Weiterbehandlung / Verlegung Geburtshilfe

Weiterführende Literatur und Links

Interessante Links (frei zugänglich)

Preeclampsia and HELLP (EMcrit IBCC 2023)
RCEM learning Cardiac arrest in the pregnant patient (RCEM 2019)
Obstetrics and gynecology (EM cases)

Literatur

Hagmann, H., Benzing, T. & Kurschat, C. Präeklampsie/Eklampsie. Nephrol. 13, 127–136 (2018).
Pecks, U. & Bauerschlag, D. Notfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe Teil 1: Nichtschwangere und Frühschwangere. Frauenheilkd. up2date 11, 47–56 (2017).
Pecks, U. & Bauerschlag, D. Notfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe Teil 2: Notfälle in der späten Schwangerschaft und Geburt. Frauenheilkd. up2date 11, 139–153 (2017).
DGGG. Empfehlung Medikamentöse Wehenhemmung bei drohender Frühgeburt. (2010).