Gynäkologische Notfälle

Vaginale Blutung

Checkliste vaginale Blutung

• Blutung einschätzen: Akut lebensbedrohlich?
  • Stabilisierung bei Schock inkl. Gerinnungsmanagement und Transfusion
  • Einschätzung Blutungsmenge:
    • Mengenverhältnis aktueller Blutung zur üblichen Regelblutung
    • Seit wann? Ursache bekannt?
    • Warnsignale:
      • Handtuch zum Auffangen notwendig
      • Kleidung blutet trotz Einlage zeitnah durch
• Patient:in schwanger?
  • Bei SSW >22+0 sofortige Verlegung in Perinatalzentrum
    siehe Blutung in der Schwangerschaft nach 20. SSW
  • SSW <20 SSW siehe Blutung in der Frühschwangerschaft
• Ist Blutungsquelle bzw. Blutungsursache eruierbar?
  • Vaginale Verletzung: (Spitze) Fremdkörper?
  • Vaginale Tamponade / ggf. lokale Kompression bei sichtbarer Blutungsquelle
  • Uterine Blutung
    • ggf. Methylergometrin (z.B. Methergin®) 200µg iv KI. oder konjugiertes Östrogen iv. nach Rücksprache Gynäkologie

• Weitere Therapie / Verlegung:
  • Patientin instabil / relevante Blutmengen: Umgehende gynäkologische Weiterbehandlung / Verlegung
  • Pat. stabil: Zeitnahe ambulante gynäkologische Vorstellung

Ausfluss / Infekt

Vulvovaginitis / Bartholini Abszess

Entzündung der Vulva bzw. der Vagina, meist in Kombination. Sowohl Infektion als auch Reizung / endogene Ursachen möglich. Die hier genannten Therapien sind zur Erstbehandlung in der Notaufnahme gedacht und erfordern immer eine ambulante gynäkologische Vorstellung im Verlauf (außer wenn explizit anders erwähnt).

Typische Symptome:

• Schmerzen bei Geschlechtsverkehr (Dyspareunie)
• Juckreiz - eher Candidose, Scabies, Allergie, Psoriasis
• Brennen - eher Infektion (Herpes genitalis), Dermatits, Lichen ruber
• Ausfluss (übelriechend, weißlich/grau - „anders als sonst“)
• Regionale Lymphknotenschwellung
• Lokale starke Schmerzen + ggf. Fremdkörpergefühl - V.a. Bartholini Abszess
• Dysurie

Diagnostik:

• Anamnese ist meist hinweisend auf Genese (insb. STD oder Kontaktallergie)
• Äußerliche, vaginale Untersuchung
  • Ggf. Abstrich (inkl. pH Messung) durch geübte Untersucher:in
    pH >5 spricht für bakterielle Infektion (normaler pH ist jedoch nicht ausschließend)
• Blutabnahme bzgl. Entzündungswerte ist nur bei schwerer / systemischer Symptomatik notwendig

Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Sammelbegriff für Zervizitis, Endometritis und Adnexitis.

Typische Symptome:

• Diffuser, bis seitenbetonter Unterbauchschmerz bis hin zu Peritonismus
• Häufig schweres Krankheitsgefühl mit Fieber bis hin zu septischen Verläufen
• Dysurie, eitriger Ausfluss, GI-Beschwerden
• Seltener subakute/chronische Verläufe mit abgeschwächter Symptomatik möglich
• Einliegende Spirale / intrauterines Pessar?

Diagnostik:

• Mikrobiologische Kultur/Abstrich
• Abdomensonografie: Adnex-/Ovarschwellung? Flüssigkeit im Douglas-Raum?
  (transvaginale Sonografie durch Geübte ermöglicht bessere Darstellung)
• Labor: Entzündungsparameter, ß-HCG (EUG bedenken!)

Weitere Therapie / Verlegung:

• Ambulantes Vorgehen nur bei leichten Verläufen (keine erhöhten Entzündungswerte) und nach Ausschluss von EUG, Appendizitis, Hernie möglich
  • Analgesie mit NSAR / Metamizol
  • Zeitnahe Verlaufskontrolle durch (niedergelassene:n) Gynäkolog:in!
• Umgehende Aufnahme / Verlegung in Gynäkologie bei:
  • Fieber / schwere Symptomatik / V.a. Abszess
  • Schwangerschaft
  • Beschwerdepersistenz trotz ambulant begonnener Antibiose
  • Dringliche Laparoskopie bei Sepsis, Peritonismus, Nachweis von Abszess in Douglas / Salpinx / Ovar

Staphylococcal Toxic Schock Syndrom

Generell sowohl menstruelle als auch nicht-menstruelle Genese möglich. Aufgrund potentiell menstrueller Genese hier besprochen.

Genese:

• Menstruell durch langes Belassen und Besiedelung von Tampons (durch moderne Tampons rückläufiges Auftreten)
• Generell kann jede Staphylokokkenbesiedelung ein Toxic Schock Syndrom auslösen

Typische Symptome:

• Septisches Krankheitsbild mit schwerster Verlaufsform (septischem Schock)
• Großflächiges Exanthem, im Verlauf Hautabschälung

Therapie:

• Kreislaufstabilisierung und intensivmedizinische Überwachung (analog zu Sepsis)
• Tampon/Fremdkörper entfernen, wenn möglich!
• Antibiotische Therapie nach Abnahme von Blutkulturen, z.B. Cefazolin 2g iv. /8h
  • Bei septischem Schock zusätzlich Breitbandantibiose z.B. Meropenem 2g iv. /8h (nach Erregernachweis ggf. anpassen)

Ovarialzysten

Ovarialzystenruptur/-blutung

Es kann zu Einblutungen mit oder ohne Zystenruptur kommen.

Typische Symptome:

• Akutes Schmerzereignis, häufig ausgelöst durch Bewegung oder Geschlechtsverkehr
• Unilaterale Beschwerden
• Bei Ruptur ggf. peritoneale Reizung durch Zysteninhalt
• Bei Blutung aus dem Zystengrund ggf. leichte vaginale Blutungen

Diagnostik:

• Körperliche Untersuchung
• Sonografie (bei V.a. Ovarialzystenruptur oder Einblutung umgehende gynäkologische Vorstellung und transvaginale Sonografie)
  • Bei hämodynamischer Instabilität und peritonealer Reizung („komplizierte Zystenruptur“): Umgehende explorative Laparatomie!

Weitere Therapie / Verlegung

• Follow Up bei niedergelassener Gynäkolog:in bei Zysten von >8 cm oder multilokulären Zysten)

Ovarialtorsion

Je größer die (bekannten) Zysten, desto wahrscheinlicher ist eine Torsion, nicht selten in der Schwangerschaft.

Typische Symptome:

• Unterbauchschmerz nach ruckartiger Bewegung
• Meist rechtsseitig lokalisiert
• Begleitsymptome können peritoneale Reizung, Übelkeit und Erbrechen sein

Diagnostik:

• Labor (Blutbild/CRP bzgl. Infekt/Anämie, ggf. ßHCG)
• Sonografie (inkl. Doppler-Sonografie der ovariellen Gefäße):
  • Teigig geschwollenes Ovar?
  • Volle Harnblase hilft bei transabdomineller, nicht bei transvaginaler Sonografie
• CT: kann Torsion nicht ausschließen! Hinweise: vergrößertes Ovar (>4cm), Enhancement mit Kontrastmittel.

Komplikationen:

• Hämorrhagische Infarzierung
• Begleitende Torsion des anderen Ovars

Weitere Therapie / Verlegung:

• Einschlägige Anamnese und Untersuchungsbefund sind ausreichende Indikation für notfallmäßige laparoskopische OP, um eine ovarielle Nekrose noch zu vermeiden.

Sexuelle Gewalt / Vergewaltigung

Die Notaufnahme wird als zentraler Anlaufpunkt teils auch ohne vorhandene Gynäkologie mit Opfern sexueller Gewalt konfrontiert.

Checkliste: Vergewaltigung - Erstversorgung

• Potentiell lebensbedrohliche Verletzungen umgehend versorgen
• Möglichst exakte Befunddokumentation während der Versorgung
  • Kleinere Verletzungen möglichst erst dokumentieren und anschließend versorgen
• Patient:in zu Kontakt mit der Polizei ermutigen bzw. entsprechend beraten
  • Wenn möglich, keine Befunderhebung ohne vorherigen Polizeikontakt
  • Immer über Möglichkeit von sexuell übertragbaren Erkrankungen aufklären und Behandlung / PEP anbieten bzw. vermitteln
• Falls keine Anzeige gewünscht z.B. Beratung an lokalen Anlaufstellen oder über Hilfetelefon anbieten (Tel. 116 016 - Hilfetelefon Gewalt gegen Frauen, 24/7, in 18 Sprachen, Chatfunktion auf hilfetelefon.de)

Weiterführende Literatur und Links