Punktionen + Differenzialdiagnostik

Indikationen:

• Diagnostische Punktion ("Infektion? Genese des Aszites?")
  • Neuer Aszites
  • Bekannter Aszites mit Verdacht auf spontanbakterielle Peritonitis (SBP)
  • Nach Trauma zum Ausschluss von blutigem Aszites (Indikation für explorative Laparotomie)
• Therapeutische Punktion ("Volumen ablassen")
  • Dyspnoe / Bauchschmerzen (Symptomlast) durch Aszites (in der Notaufnahme eher selten primär indiziert); CAVE: Bei hohem Volumenentzug kann hepatorenales Syndrom ausgelöst werden, „Eingriff in instabiles Kartenhaus der Leberzirrhose“

Kontraindikation:

• Bei V.a. SBP keine absolute Kontraindikation
• Unsichere Punktion (kleine Menge Aszites, keine sichere Punktionsstelle, Incompliance)
• Kritische Indikationsstellung bei
  • Thrombozytopenie <20.000/µl
  • eingeschränkte Gerinnungssituation (INR >2,5) (CAVE: INR spiegelt bei Leberinsuffizienz keine "in vivo" Gerinnung / Antikoagulation wider)
  • V.a. DIC

1. Lagerung: Meist Rückenlage, evtl. Seitenlagerung sinnvoll (nach Ultraschallbefund)
2. Sonografische Kontrolle der besten Punktionsstelle (größte Entfernung zu Darmschlingen, Schallkopf schwenken), Ausmessen der Vorlaufstrecke (subkutanes Gewebe)
3. Markieren der Punktionsstelle (z.B. mit Spritzenkonus), Punktion bei großen Mengen nach Markierung möglich, ansonsten sonografisch gesteuert wie beim Gefäßzugang möglich
4. Säubern, Desinfizieren, steriles Abdecken
5. Lokalanästhesie und Vorpunktion mit dünner Nadel
6. Punktion mit Aszitespunktionsnadel in „Z-Technik“ (s. Tipps)
7. Anschluss von Schlauchsystem / Beutel
8. Abnahme von Aszites für Diagnostik (je nach Indikation, s.u.)
9. Ablassen von Aszites (je nach Indikation)
   • Nach großvolumiger Parazentese (>5 Liter): Gabe von Albumin 6-8g pro Liter Aszites

Tipps:

• Bei sonografischer Darstellung der Punktionsstelle Farbdoppler auf Bauchwand legen: Pulsierendes Gefäß an Einstichstelle?
• Bei geringer Aszitesmenge: Ggf. Durchführung mit dünner Nadel unter direkter sonografischer Visualisierung
• Z-Technik: Vor Punktion Oberhaut aktiv verschieben (bei Zurückziehen nach Ende der Punktion entsteht durch Zurückrutschen der Oberhaut „natürliche“ Barriere, verhindert protrahierten Austritt von Aszites).

Indikationen:

• Diagnostische Punktion („Infektion? Genese des Ergusses? Nach Trauma):
  • Meist in der Notaufnahme nicht dringlich indiziert, sollte analog zum Aszites bei jeder Erstdiagnose eines Pleuraergusses unklarer Genese (meist im stationären Verlauf) erfolgen
• Unbedingte Indikation:
  • V.a. Pleuraempyem im Ultraschall oder CT: Dann Anlage chirurgische Thoraxdrainage mit Spülmöglichkeit
• Therapeutische Punktion (z.B. Entlastung bei akuter Dyspnoe durch großen Erguss zur Verhinderung von Beatmung / Notwendigkeit der Intensivaufnahme, evtl. auch in palliativer Indikation zur Symptomlinderung)

Kontraindikationen:

• Bei V.a. Pleuraempyem keine absolute Kontraindikation (ggf. vorab Gerinnungssituation optimieren; Rücksprache Pneumologie / Thoraxchirurgie)
• Unsichere Punktion (kleine Ergussmenge, keine sichere Punktionsstelle, Incompliance)
• Kritische Indikationsstellung bei
  • Antikoagulation (mind. 24h nach letzter Einnahme DOAK/NMH)
  • Duale Thrombozytenaggregationshemmung
  • Thrombozytopenie <50.000/µl

Häufigste relevante Komplikationen:

• Pneumothorax
• Hämatothorax (Verletzung Interkostalgefäße)
• selten: Reexpansionslungenödem

1. Lagerung: Meist sitzende Position optimal (wenn möglich/toleriert), ggf. kann sich Patient eine:n Helfer:in (vor Pat. stehend) „umarmen“
2. Sonografische Lagekontrolle (bei In- und Exspiration prüfen)
3. bei großen Ergüssen „blinde“ Punktion nach Markierung der Stelle möglich, ansonsten analog zum Gefäßzugang/ Aszitespunktion: In-plane/ Out-of-Plane
4. Markieren der Punktionsstelle (z.B. mit Spritzenkonus): Oberkante der Rippe
5. Säubern, Desinfizieren, steriles Abdecken
6. Lokalanästhesie und Vorpunktion mit dünner Nadel
7. Punktion mit Pleurapunktionsnadel oder Braunüle (großlumig, z.B. 16-14G) unter Aspiration
8. Anschluss von Schlauchsystem / Beutel
9. Abnahme von Pleuraerguss für Diagnostik (je nach Indikation)
10. Ablassen von Pleuraerguss (je nach Indikation), Pflaster auf Punktionsstelle
11. Kontroll-Thoraxsonografie sofort, dann Kontroll-Röntgen nach ca. 3h je nach lokalen Vorgaben (bei Beschwerden sofort)

Tipps:

• Bei beidseitigen Pleuraergüssen primär nur eine Seite punktieren!
• Bei schwieriger Punktion: Direkte Ultraschall-Visualisierung
• Bei Adipositas (nicht gut tastbare Zwischenrippenräume: Auf Rippe zustechen, dann etwas nach kranial über die Rippe rutschen)
• Bei Re-Expansion der Lunge nach erfolgreicher Punktion häufig Hustenreiz - oft rasch rückläufig. Bei ausgeprägten Beschwerden ggf. niedrigdosiertes Morphin iv. (1-2mg) - dann engmaschige Überwachung über mind. 1-2h
  • Häufige Ursachen neu aufgetretener respiratorischer Insuffizienz nach Punktion:
    • Pneumothorax (insb. bei invasiver oder nichtinvasiver Beatmung)
      • Thoraxsonografie (oder Röntgen, falls sofort verfügbar)
    • Reexpansionslungenödem (Husten, Luftnot, brodelnde Atemgeräusche auf betroffener Seite)
      • je nach Klinik ggf. „nur“ Sauerstoff, alternativ bei fulminantem Verlauf: NIV-Beatmung / selten sogar INV nötig.

Indikationen:

• V.a. oder Ausschluss ZNS-Infektion (bakteriell/viral)
• V.a. Subarachnoidalblutung
• Weitere Indikationen (z.B. GBS, MS etc.) meist im späteren stationären Verlauf

Kontraindikationen:

• Thrombozytopenie <20.000/µl (20.000-50.000/µl: relative KI)
• Antikoagulation
• Erhöhter Hirndruck (CT/MRT)
• Lokale Infektion (an Punktionsstelle)

1. Lagerung sitzend mit aufgestellten Beinen, nach vorne gebeugt; ggf. Unterstützung durch Assistenz (alternativ: liegend mit angezogenen Beinen: „Embryonalhaltung“)
2. Tasten der Lokalisation: Höhe Beckenkamm (ca. LWK3/4) - hier oder einen Wirbelraum tiefer punktierenund vorher markieren (z.B. mit Spritzenkonus)
3. Säubern, Desinfizieren, steriles Abdecken
4. Evtl. Lokalanästhesie mit subkutaner Quaddel (1-2ml Lidocain 1-2%)
5. Hautpunktion mit Introducer (leicht nach kranial geneigt)
6. Punktion mit atraumatischer Nadel (Öffnung nach Oben)
   • Resistenzverlust („Pop“): wenige Millimeter vorschieben, Mandrin entfernen, Liquor sollte kommen
7. Liquor in Röhrchen tropfen lassen (Reihenfolge der Röhrchen merken / markieren)
   • Jeweils ca. 20-30 Tropfen = 2ml pro Röhrchen
   • Unsterile Röhrchen streng mit einer Hand halten, nicht die sterile Nadel berühren
   • 1. Röhrchen verwerfen (potentiell verunreinigt)
   • 2./3. Röhrchen „Backup“ für etwaige spätere Spezialdiagnostik
   • 4. Röhrchen für Bakteriologie (Gramfärbung Kultur)
   • 5. Röhrchen für Labor (Zellzahl und -differenzierung, Eiweiß, Glukose, Laktat)
   • Bei V.a. bakterielle Meninigitis oder trübem Liquor:
     • Mind. 1 Extra-Röhrchen mit 5ml („wie 3 andere Röhrchen zusammen“) für Liquorkultur
     • Je eines der „Backup-Röhrchen“ zu Schnelltest und Mikroskopie
   • Andere Hand bleibt steril zum Wieder-Einführen des Mandrins und Ziehen der Nadel
8. Falls Reposition notwendig: Nadel zurück in Introducer ziehen, dann beide repositionieren

Tipps:

• Bei schwieriger Anatomie Einsatz von Ultraschall mit Linearschallkopf (Längs- und Querschnitt, Markierung auf Haut)
• Verminderung postpunktioneller Beschwerden u.a. mit Wiedereinsetzen des Mandrins vor Entfernung der Nadel, Nutzung atraumatische Nadel, nach Punktion ca. 1h flach liegen (allerdings wenig Evidenz).

Indikationen:

• V.a. septisches Gelenk (einzige harte Indikation in der Notaufnahme)
• Ggf. bei Gelenkerguss (Entlastung bei Schmerzen)

Kontraindikationen:

• Keine absolute Kontraindikation bei V.a. septisches Gelenk
• Alle weiteren Indikationen: Kritische Indikationsstellung für Punktion in der Notaufnahme (Verschleppungsgefahr Keime etc.)
  • v.a. bei Immunsupression
  • insb. auch bei eingeschränkter Gerinnungssituation / Antikoagulation

1. Durchführung streng steril!
2. Je nach Gelenke ggf. sonografische Darstellung Punktionsweg (insb. bei schwierigen anatomischen Verhältnissen)
3. ggf. Lokalanästhesie (Quaddel an Einstichstelle, nicht intraartikulär)
4. Kleine Stichinzision
5. Punktion unter sanfter Aspiration

Tipps:

• Bei klinischem laborchemischem Verdacht auf septisches Gelenk: Immer frühzeitig Rücksprache Unfallchirurgie / Orthopädie!
• Nachweis von Gichtkristallen schließt septisches Gelenk nicht aus (Gicht und sept. Gelenk kann parallel vorliegen)
• Bei V.a. Gelenksinfektion sollte kein Lokalanästhetikum intraartikulär verabreicht werden; könnte Diagnostik verfälschen (bakteriostatische Wirkung).
  • An der geplanten Punktionsstelle sollte / kann aber Lokalanästhesie (Quaddel) gesetzt werden

• Sterile Punktion großer Gelenke (open access Springer 2023)
• Arthrocentesis (StatPearls 2023)
• Leitlinie Lumbalpunktion (AWMF 2019)
• Leitlinie Leberzirrhose (AWMF 2018)
• Ultrasound guided lumbar puncture (ACEP 2014)

• Labmayr, V. et al. Sterile Punktion großer Gelenke. Oper. Orthop. Traumatol. 35, 65–80 (2023).
• Fandler, M. & Böhm, L. Komplikationen der Leberzirrhose: Aszitespunktion und spontanbakterielle Peritonitis. Notaufnahme up2date 3, 112–114 (2021).
• Fleischmann, T. & Hohenstein, C. Klinische Notfallmedizin Band 2 Skills: Emergency Medicine nach dem EU-Curriculum. (2021).
• Krehl, J. Einfach und praktisch: Diagnostische Lumbalpunktion. Notf. Rettungsmedizin 23, 137–142 (2020).
• Siedler, G., Kallmünzer, B. & Schwab, S. Liquorpunktion – Schritt für Schritt. DMW - Dtsch. Med. Wochenschr. 144, 1361–1366 (2019).
• Jany, B. & Welte, T. Pleural Effusion in Adults—Etiology, Diagnosis, and Treatment. Dtsch. Ärzteblatt Int. 116, 377–386 (2019).
• Tumani, H. et al. S1-Leitlinie: Lumbalpunktion und Liquordiagnostik. DGNeurologie 2, 456–480 (2019).
• DGVS. S2k-Leitlinie Komplikationen der Leberzirrhose. AWMF (2018).
• Shaikh, F. et al. Ultrasound imaging for lumbar punctures and epidural catheterisations: systematic review and meta-analysis. BMJ : Br. Méd. J. 346, f1720 (2013).
• Arnold, S. & Meurer, A. Intraartikuläre Punktionen und Injektionen. Orthop. 42, 1075–1086 (2013).
• Straus, S. E., Thorpe, K. E. & Holroyd-Leduc, J. How Do I Perform a Lumbar Puncture and Analyze the Results to Diagnose Bacterial Meningitis? JAMA 296, 2012–2022 (2006).