Gefäßzugänge

Jeweils Abwägung zwischen Dringlichkeit eines Zuganges und ev. Schäden!

• Shuntvene / Shuntarm
  • Gefahr der Schädigung des Shunts, damit potenziell lebenszeitverkürzend für Dialyse-Patient:innen!
  • Im kritischen Notfall (Periarrest/Reanimation) kann der Shunt punktiert werden, falls keine guten Alternativen vorliegen
• Parese
  • Möglichst venöse oder arterielle Zugänge an paretischen Extremitäten vermeiden, Gefahr von unbemerkten Paravasat / Infekt
• Z.n. Mammaresektion/Lymphadenektomie
  • Lange Zeit wurde hier vor Venenzugängen und Blutentnahmen gewarnt (Sorge vor Ödem, Thrombosen etc.), neuere Studien zeigen keine relevanten Schäden
  • Patientinnen sind oft sehr skeptisch, da seit Jahren "Dogma" besteht, keine Zugänge zu erlauben
• Verbranntes / infiziertes Gebiet

• Lagerung, Umgebung (und eigene Körperhaltung) optimieren z.B. Bett auf Arbeitshöhe, optimiertes Licht
• Schwerkraft nutzen - Arm tief lagern
• Blutdruckmanschette zur Stauung verwenden (auf diast. RR + 10mmHg)
• Nitrospray nach Anlage des Stauschlauchs auf die Punktionsstelle sprühen, zwei Minuten abwarten, abwischen
• Arm in warmes Wasser halten
• Meist empfehlenswert: Sonografische Punktion (siehe unten)

• Phlebitis (vor allem bei Applikation von venenreizenden Medikamenten wie Vancomycin, Kalium, Glukose ≥10%)
• Verletzung von Arterien (z.B. A. brachialis) oder Nerven (z.B. N. radialis)
• Paravasat (gefährlich v.a. bei Katecholaminen, Calciumchlorid, Glukose, Chemotherapie)
• Thrombose/Thrombophlebitis
• Hämatombildung
• (Luftembolie: Infusionsschläuche immer gut entlüften, kleinste Bläschen im Schlauch sind aber nicht gefährlich)

• Gute Lagerung ist essentiell: Arm stabil lagern, ggf. unterpolstern; Bildschirm des Ultraschalls in guter Sichtposition.
• Mitte des Bildschirms = Mitte des Schallkopfes (hier meist Markierung am Schallkopf - Zielpunkt für Kanüle)
• Länge der Venenverweilkanülen v.a. bei tiefer Punktion wichtig, optimal >4cm (üblicherweise ≥18G) - sonst Gefahr der baldigen Dislokation
• V.a. bei tiefer / schwieriger Punktion "schrittweises" Vorgehen: Zunächst Punktion noch nicht bis in die Vene, dann sonografisch Aufsuchen der Nadelspitze, danach Kippen des Schallkopfes, bis Nadel verschwindet, Nadel minimal vorschieben bis sie wieder sichtbar ist, Schallkopf kippen, Nadel vorschieben etc. - so bleibt die Position der Nadelspitze immer klar.

• Die Punktion gelingt auch mit wenig Übung meist rasch, herausfordernder ist die Platzierung des Plastik-Schlauchs in der Vene (oft wird "durchgestochen" oder nur mit der Stahlspitze punktiert. Ultraschall ist auch nach der initialen Punktion hilfreich, um die Position in/neben der Vene genau nachzuvollziehen (dann ggf. Wechsel in "in-plane-Ansicht)
• Alternative Stichtechnik "In-Plane": Linearschallkopf möglichst senkrecht auf der Haut, Einstich der Kanüle ca. 1-2 cm entfernt vom Schallkopf, Vorschub des echoreichen Reflex (Doppellinie) schräg in Richtung der Vene unter permanenter Sicht mittels des Schallkopfes
  • Schwierigkeit: Nadel verschwindet schnell aus dem Schallfenster,
  • Vorteil: Spitze ist immer erkennbar, ein Durchstechen der Vene ist unwahrscheinlicher als bei "Out of Plane")

International besteht eine Diskussion zur Hygiene bei ultraschallgestützten Venenzugängen, grob zwei Varianten ohne (aktuell) gute Daten für ein oder anderes Vorgehen

• "Steril wie ZVK": Steriler Überzug des Ultraschallgeräts, steriles Arbeiten, steriles Ultraschallgel aus extra Verpackung - aufwändig und ressourcen-/zeitintensiv
• "Analog zur normalen Venenpunktion": Allgemeine Hygiene, Desinfektionsspray wird als Kontaktmedium für Ultraschall genutzt, nach Aufsuchen des Punktionspunktes wird nochmal gesprüht und Ultraschallkopf nicht mehr über die Punktionsstelle bewegt
• "Zwischenvarianten" z.B. Aufbringen von Einmal-Schutzfolien auf Ultraschallkopf (jedoch wegen Rückständen von Ultraschall-Herstellern oft nicht empfohlen) oder spezielle Ultraschall-Venenpunktions-Pflaster, dann Vorgehen wie bei "normaler" Venenpunktion

Indikationen

• spezielle Medikamente (prolongierte hochdosierte Katecholamintherapie, hyperosmolare Lösungen wie Glukose ≥ 20%, Elektrolyte insb. KCl / CaCl, Chemotherapie etc.)
• Dialyse (dann Dialysekatheter)
• Schwierige Venenverhältnisse
  (hier primär ultraschallgezielten periphervenösen Zugang versuchen)

(Relative) Kontraindikationen

• Im Notfall/Periarrest keine absoluten Kontraindikationen (auch bei eingeschränkter Gerinnung)
• In der Vene einliegende endovaskuläre Fremdkörper (wie transvenöser Schrittmacher)
• Thrombozytopenie <50.000/l
• Wirksame Antikoagulation oder schwere Gerinnungsstörung
• Infektion, Verletzungen, Verbrennungen an der Punktionsstelle
• Thrombosiertes Gefäß
• Pneumothorax auf der Gegenseite (dann eher ipsilateral legen)

• Pneumothorax ( V. jugularis und V. subclavia)
• Cylothorax ( vor allem bei Punktion der V. subclavia links)
• Luftembolie (v.a. V.jugularis und V.subclavia)
• Nervenverletzungen (N.vagus bei V.jugularis Interna mit Phrenicusparese, Verletzung des Ganglium Stellatum mit Horner Syndrom)
• Thrombosen (insb. V.femoralis)
• Blutung/ arterielle Fehlpunktion/ Dissektion
  (bessere Komprimierbarkeit V. femoralis und V. jugularis)
• Infektion/ Kathetersepsis
• Paravasat/ Fehllage
• Rhythmusstörung (durch Seldingerdraht) oder Verlust des Drahtes
• Verletzung des Myokards, Periakardtamponade

• Patient:in gut aufklären, ggf. Sedierung anpassen; optimal Person zur Unterstützung vor Ort, die mit Pat. spricht und beruhigt
• Vorbereitung: Material kennen und sortieren, bevor Anlage startet
  • Während lokale Betäubung einwirkt alles final vorbereiten (Katheter spülen, Dreiwegehähne vorbereiten etc.)
• Immer ultraschallgezielte Anlage: Die gefühlten Sekunden "Nachteil", die die Vorbereitung von Ultraschall mit sich bringen, werden bei der ersten Schwierigkeit mit der Punktion sofort reingeholt. Zudem wichtiger Sicherheitsaspekt und Goldstandard (auch bei Anlage in V.subclavia).
• Lagerung möglichst optimieren (wenn möglich)
  • V.jugularis: Trendelenburg (Kopf tief) zur besseren Venenfüllung; Kopf weg von Punktionsseite drehen
    • ggf. Valsalva-Manöver bei weiterhin kollabierender Vene
  • V. subclavia: ggf. Schulter leicht unterpolstern, Schulter nach oben ziehen ("Schulterzucken")
  • V. femoralis

Tiefe je nach Lokalisation und Größe der Patient:in:

• V. jugularis: Tiefe rechts ca. 15cm, links ca. 18cm.
• V. subclavia Tiefe rechts ca. 17cm, links ca. 22cm.
• V. femoralis: kompletter Vorschub des Katheters

Lagekontrolle - Möglichkeiten (V. jugularis / V. subclavia)

• Kontrolle mittels Endo-EKG (z.B. Alphacard®) (steriles Zusatzmodul) möglich bei klar erkennbarer P Welle (nicht bei Vorhofflimmern möglich)
  • EKG Signal kann über Draht endovaskulär abgeleitet werden
  • ZVK wird eingebracht, Draht bis zur ersten Markierung zurückgezogen, dann Ableitung EKK am Monitor über Draht
  • Positionierung kurz hinter der maximalen Amplitude der P Welle am Monitor, dann Entfernung Draht und Notieren der Tiefe, Fixierung

• Sonografie
  • Sonografische Verifikation: Katheter im Gefäß?
  • Lagekontrolle Sektorschallkopf ("Echoschallkopf")
    • Einstellung des rechten Vorhofes z.B. von subcostal
    • Bolus-Gabe von 10 ml agitierter Kochsalzlösung über den ZVK und sonografische Visualisierung der „Bubbles“
      • Innerhalb von 1-2 Sekunden als Zeichen der korrekten ZVK Lage
      • Verspätetes Auftreten: Umgeschlagener ZVK, Lage nicht tief genug oder zu langsame Kreislaufzeit
      • Kein Nachweis von Bubbles im rechten Herzen. ZVK nicht bestücken, weitere Bildgebung
  • Ausschluss relevanter Pneumothorax auch sonografisch möglich

• Röntgen Thorax (V. Jugularis, V. Subclavia)
  • Nachteil: Zeitaufwendig, oft Transport nötig, Strahlung
  • Ausschluss relevanter Pneumothorax möglich
  • Katheterspitze sollte sich auf die Karina projezieren

Bei ZVK in der V. femoralis sollte eine sichere Lage im Gefäß sonografisch bestätigt sein, optimal zusätzliche Verifikation der venösen Lage mittels BGA.

• Fraktur oder Gefäßverletzung an oder proximal der Punktionsstelle
• Vorherige Punktion des Knochens in den letzten 24-48h (kein zweiter Versuch am gleichen Knochen)
• Einliegendes Osteosynthesematerial am Punktionsort / bekannte Prothese
• Relativ:
  • Akute Infektionen oder Verbrennungen / Verbrühungen an der Punktionsstelle
  • Knochenerkrankungen (z.B. Osteogenesis imperfecta, schwerwiegende Osteoporose)
  • Lokale bakterielle Infektionen, Bakteriämie und Sepsis
  • Intrakardialer Rechts-Links-Shunt (Gefahr der paradoxen Knochenmark-/Luft-Fettembolie)

Beispielhaft unter Nutzung des EZIO® Systems:

• Desinfektion der geplanten Punktionsstelle
• Lokale Betäubung der Haut bist auf das Periost (wenn Pat. stabil / wach genug ist)
• Manuelle Stabilisierung der Extremität
  (Hand aber nicht dorsal an der Extremität halten)
• Aufsetzen der Nadel und Punktion durch das Hautgewebe bis auf den Knochen
  • Wichtig: Markierungen müssen noch sichtbar sein, sonst ist das Gewebe über dem Knochen zu dick - mind. 5 mm der Nadel sollte noch zu sehen sein)
• Bohren mittels EZ-IO® bis es zu einem Resistenzverlust kommt
• Entfernung der Nadel und Fixierung der Kanüle mittels vorgegebenen Pflaster
  • Bei Humerus-Zugang: Arm am Körper fixieren, Elevation vermeiden
• Konnektionsset anschließen
  • Aspiration: Häufig etwas Aspirat möglich; teils auch "Blutentnahme"
    • Zugang muss nicht aspirabel sein! (BZ Kontrolle aber dadurch nicht vergessen!)
• Flush mit Lidocain (Lidocain 1% 0,5 mg/kg; maximal 40 mg; KEIN Lidocain-Flush bei kleinen Kindern), dann 20ml NaCl 0,9% um das Knochenmark „aufzudehnen“ (ggf. vorab kleiner Bolus von Opioid, z.B. Fentanyl zur Analgesie)
• Beschriftung des Pflasters mit Datum und Uhrzeit

Alle relevanten Medikamente aus der Notfallmedizin können in gleicher Dosierung wie intravenös verabreicht werden (inkl. Katecholamine, Blutprodukte, Antibiotika).

• Infektionen
• Paravasat (Extremität regelmäßig abtasten nach Schwellung, insb. bei Kindern)
• Kompliment Syndrom
• Verletzung der Wachstumsfuge
• Fettembolie

• Goldstandard innerhalb von 2h nach Klinikaufnahme
  • Mindestens aber innerhalb der ersten 48h (Uhrzeit und Datum beim Entfernen ebenfalls dokumentieren)
• Aseptische Umstände
  • ggf. Einmalgabe von Cefuroxim 1,5g io. oder Cefazolin 2g io. vor Entfernung der Kanüle (über Kanüle selbst) - Expert:innenempfehlung

Indikationen

• (wiederholte) arterielle BGA-Abnahmen gewünscht
• Kontinuierliche Blutdruckmessung
  • Unter Katecholamintherapie
  • bei intubierten / invasiv beatmeten Patient:innen
  • Spezielle Krankheitsbilder wie Aortendissektion oder schwere Hypothermie
  • Unzuverlässige / unmögliche (aber notwendige) nichtinvasive Blutdruckmessung z.B. bei Verbrennungen / schwerer Adipositas
• (Regelmäßige, hochfrequente Blutabnahme notwendig z.B. bei schwerer Hyponatriämie/ schweren metabolischen Entgleisungen. In Intensivmedizin dann Abwägung Arterie vs. ZVK)
• (Intraoperative Überwachung)

Kontraindikationen

• Inadäquate Perfusion der Extremität
• Raynaud Syndrom
• Schwere Verbrennungen an der Extremität
• Relativ
  • Antikoagulation
  • (lokale) Infektion
  • vernarbtes Gewebe
  • geplante Herzkatheteruntersuchung (rechte Extremität)
  • schwere Arteriosklerose

• Ischämie (Vasospasmen, thrombotische Okklusion)
• Infektion/ Kathetersepsis
• Hämatombildung (Kompartment bei A. radialis, retroperitoneal bei A. femoralis)
• Blutung (A. femoralis und A. radialis bevorzugen wegen guten Komprimierbarkeit)
• Nervenläsionen
• Aneurysma spurium, arterio-venöse Fistelbidung, Dissektion der Arterie

• Manuelles Abdrücken A. radialis und A. ulnaris
  • Pat:in schließt hieraufhin mehrfach die Hand zu einer Faust
• Sobald Hand "weiß" (blass) wird, wird zuerst der Druck auf der A. ulnaris gelöst
  • Hand sollte sich innerhalb kurzer Zeit mit einem normalen Hautkolorit zeigen
• Wiederholung der Untersuchung mit Entlastung der A.radialis und Untersuchung der Reperfusion
• Abnormal = positiver (!) Allentest: Hand bleibt für 5-10 Sekunden blass (inadäquate Kollateralisierung, Gefahr der kritischen Ischämie, falls A. radialis durch Arterie verletzt wird)

• Punktion nur mit spezieller Portnadel (speziell geschliffen, rechtwinklig gebogen), sonst wird die Membran des Ports geschädigt
  • Länge richtig wählen (Patienten fragen, welche Größe sonst verwendet wird). Nadel muss so lang sein, dass bei Punktion Boden des Ports erreicht wird
• Palpation des Ports/ der Membran
• Desinfektion der Hautstelle
• Sterile Handschuhe, Durchspülen der Portnadel mit sterilem NaCl 0,9%
  • Palpation Port, Fixierung des Ports mit einer Hand
  • Senkrechtes Einstechen der Nadel in die Mitte der Membran
• Aspiration von Blut, ggf. Blutentnahme (zuvor ca. 10ml Blut aspirieren und verwerfen), danach sanftes Nachspülen mit ca. 10ml NaCl 0,9%.
• Klemmen schließen (Luftembolie vermeiden)
• Fixierung und steriles Verbinden der Portnadel

• Lokale Infektion
• Portinfektion (Punktion hier nur zur Abnahme von Blutkulturen erlaubt)
• Portokklusion (durch Medikamente, Blut, Thrombose)
• Materialdefekte mit Paravasatbildung (Dislokation Katheter / Portkammer, Diskonnektion, Abknicken, Bruch)

• Ultrasound-Guided Intravenous Access (StatPearls 2023)
• Radial Arterial Cannulation (StatPearls 2023)
• Ultrasound guided peripheral IV access (Core Ultrasound 2022)
• How I Teach: Ultrasound-guided peripheral Venous Access (ATS 2022)
• Central Line Placement (StatPearls 2022)
• Arterielle Punktion - Schritt für Schritt (Medi Know, Youtube 2022)
• Ultrasound-Guided Radial Artery Cannulation (NYSORA, Youtube 2021)
• Einlage eines zentralen Venenkatheters in die V.jug.interna (Uni-Spital Zürich, Youtube 2021)
• Never let go - Review of Central Venous Access Placement (emDocs 2020)
• Practice Guidelines for Central Venous Access (ASA 2020)
• Arterial Lines (ICU OnePager 2020)
• ZVK-Anlage gemäß RKI-Empfehlungen (Fa. Vygon, Youtube 2020)
• Dialyse - Notfälle (Nerdfallmedizin 2018)
• Leitlinie Intraossäre Infusion in der Notfallmedizin (AWMF 2017)

• Gorgone, M., O’Connor, T. P. & Maximous, S. I. How I Teach: Ultrasound-guided Peripheral Venous Access. ATS Sch. 3, 598–609 (2022).
• Strobel, S., Kiele, K., Dorau, W. & Häske, D. Einfach und praktisch: Anlage venöser Portsysteme in Rettungsdienst und Notaufnahme. Notf. Rettungsmedizin 24, 1124–1128 (2021).
• Sheikhi-Mobarakeh, Z. et al. Medical Procedures Safety for Breast Cancer Survivors Considering Lymphedema: A Systematic Review. Multidiscip. Cancer Investig. 5, 1–8 (2021).
• Fleischmann, T. & Hohenstein, C. Klinische Notfallmedizin Band 2 Skills: Emergency Medicine nach dem EU-Curriculum. (2021).
• ASA. Practice Guidelines for Central Venous Access 2020. Anesthesiology 132, 8–43 (2020).
• Knapp, J., Grabowski, M., Weidhase, L. & Bernhard, M. Invasive Blutdruckmessung – Schritt für Schritt. Kardiologie up2date 14, 296–303 (2018).
• Müller, T. et al. DEGUM Recommendations on Infection Prevention in Ultrasound and Endoscopic Ultrasound. Ultraschall Med. - Eur. J. Ultrasound 39, 284–303 (2018).
• Reid, C., Fogg, T. & Healy, G. Deformation of a humeral intraosseous catheter due to positioning for thoracostomy. Clin. Exp. Emerg. Med. 5, 208–209 (2018).
• McLaughlin, S. A. et al. Considerations for Clinicians in the Diagnosis, Prevention, and Treatment of Breast Cancer-Related Lymphedema, Recommendations from an Expert Panel: Part 2: Preventive and Therapeutic Options. Ann. Surg. Oncol. 24, 2827–2835 (2017).
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• Helm, M., Hauke, J., Bippus, N. & Lampl, L. Die intraossäre Punktion in der präklinischen Notfallmedizin. Anaesthesist 56, 18–24 (2007).