Schrittmachertherapie im Notfall

Transkutane Schrittmachertherapie (Pacing)

Im Notfall kann durch Defi-Patches eine externe Schrittmachertherapie erfolgen. Da diese Form des Pacing schmerzhaft ist, ist eine parallele Analgosedierung notwendig und das Verfahren nur als Überbrückung bis zur definitiven Therapie geeignet.

Wichtig ist das Erreichen von „Capture“, also eines Stromimpulses, der ausreicht um einen mechanischen Herzschlag auszulösen (minimal ausreichende Stromstärke wird als Reizschwelle bezeichnet).

Checkliste Transkutanes Pacing

• Defi-Patches
  • Anterior-Posterior (AP): vorne unterhalb der linken Brust, hinten parasternal links auf Höhe der anterioren Elektrode
    • bei bereits klebenden sternal/apikalen Elektroden ist ein Umkleben nicht erforderlich
    • bei vorhandenem Schrittmacher/ICD möglichst 8cm Abstand zum Aggregat
• Sicherer iv-Zugang, vollständiges Monitoring (EKG, SpO₂, RR; optimal Kapnografie)
• Analgosedierung (z.B. "Ketofol": Esketamin 10mg + Propofol 20mg iv. -Boli bis zur adäquaten Wirksamkeit)
• Geräteeinstellungen
  • Periarrest:
    • Herzfrequenz 80/min
    • Stromstärke (80-)120mA
      Stromstärke schrittweise reduzieren bis zur Reizschwelle,
      dann Reizschwelle + 10mA als "Puffer" belassen
  • "Semi-Stabil":
    • initiale Herzfrequenz 70-80/min, dann nach Bedarf anpassen
    • Stromstärke mit 10mA starten
      schrittweise steigern bis zur Reizschwelle, dann Reizschwelle + 10mA als "Puffer" belassen
• Erfolgskontrolle (= kann der Stromschlag einen Herzschlag auslösen?)
  • SpO₂ Sensor (misst peripheren Puls zusätzlich zur Sättigung)
    Am Arm teils zu viele Bewegungsartefakte - Tipp: Zehe!
  • Puls femoral tasten (CAVE: am Hals könnten Muskelzuckungen als Puls fehlgedeutet werden, radial bei Schock oft kaum tastbarer Puls)
  • Invasive Blutdruckmessung (arterielle Druckkurve zeigt Erfolg direkt)
  • CAVE: Am EKG können sog. „Ghost-Artefakte“ Erfolg vortäuschen, daher immer Puls tasten/monitoren!
• Weiteres Vorgehen:
  • etwaige reversible Ursache der Bradykardie behandeln, z.B.
    • Hyperkaliämie (= BGA frühzeitig!)
    • Myokardinfarkt
    • Intoxikation z.B. mit Betablockern
  • Zeitnah transvenösen Schrittmacher etablieren (s. unten)
  • Engmaschige Überwachung
  • Solang elektrische Stimulation durchgeführt wird, Fortsetzen der Analgosedierung

Transvenöse Schrittmachertherapie im Notfall

Insb. bei semi-stabilen Patient:innen (z.B. Laktat erhöht, Organschaden unter Bradykardie) ohne sofortigen Handlungsbedarf kann unter intermittierender Frequenzsteigerung mit Adrenalin-Perfusor oder (offlabel, jedoch Empfehlung ERC Leitlinie) Isoprenalin-Perfusor ein transvenöser Schrittmacher eingeschwemmt werden.

Vorteile/Nachteile transvenöser Schrittmacher vs. transcutanes Pacing:

• + transvenös deutlich höherer Pat.komfort (keine dauerhafte Analgosedierung notwendig)
• + transvenöses Pacing über längeren Zeitraum problemlos möglich
• - Sondendislokation bei transvenösem Pacing möglich
• - Anlage des transvenösen Schrittmachers invasiver und technisch anspruchsvoller sowie im Notfall zeitaufwändig

Checkliste Transvenöse Schrittmachertherapie im Notfall

• Anlage venöse Schleuse (6 Fr.) rechts jugulär (alternativ z.B. linke V. Subclavia)
  • Anlage ähnlich der ZVK Anlage: Sonografisch gestützte Gefäßpunktion, Seldingerdraht einbringen, dilatieren, Schleuse vorschieben, sonographische Lagekontrolle (+ggf. BGA)
• Schrittmachersonde einschwemmen
  Sonde 12cm einführen, dann Ballon entfalten und Sonde vorsichtig weiterschieben

• Platzieren der Schrittmachersonde (Sonde sollte optimalerweise selbstständig an der Spitze des rechten Ventrikels zum Liegen kommen, es existieren im zwei Techniken zur Platzierung)

• Fixierung Schrittmacher
  • Elektrodenschutzhülle entfalten und über Sonde ziehen
  • Schleuse fixieren und "festdrehen" (Sonde darf nicht dislozieren!)
  • Schrittmacheraggregat an Oberarm fixieren und immer Ersatzbatterie in Pat.nähe belassen
• Aggregat einstellen (s. unten)
• 12-Kanal EKG
• Bettruhe, Intensivmedizinische Überwachung; reversible Ursachen für Bradykardie behandeln oder Implantation permanenter Schrittmacher

Aggregat-Einstellung

Kreislaufinstabil/kritische Patient:in

• Modus: SSI
• Rate (Frequenz): 80/min
• Amplitude: maximal
• Sensing: 20mV

Nicht-kritische Patient:in

• Modus: Beginn meist mit SSI (= inhibiert durch Patientenryhtmus)
  • weitere übliche Modi: S00 (starrer Rhythmus), SST (keine Stimulation in der refraktären Periode)
• Frequenz (Stimulation/Minute) - "Rate"
  • Beginn meist mit 70-80/min (aber mind. 20/min mehr als Herzfrequenz des Pat.)
• Amplitude (Stromstärke die für Stimulation abgegeben wird)
  • Beginn meist hoch (12V), später doppelte Reizschwelle
• Sensing (Impuls, der vom Schrittmacher als Pat.rhythmus erkannt wird)
  • Beginn meist mit 20mV
  • weitere Anpassung:
    • Pat.-Eigenrhythmus wird nicht erkannt: mV verringern
    • Schrittmacher erkennt falsch "zu viel" Eigenrhythmus: mV erhöhen

Reizschwelle prüfen:

• Notwendig nach jeder Manipulation an Schleuse/Elektrode
• Amplitude langsam reduzieren bis Pulsschlag/QRS nach Stimulation aussetzt = Reizschwelle
• Dann dauerhafte Amplitude verdoppeln (etwa 4-6 V)

Weiterführende Literatur und Links