Spezielle Wunden und penetrierendes Trauma

Wundversorgung

Allgemeine Wunden siehe: Wundversorgung

Abszessmanagement

• Allgemein gilt „je tiefer und größer, desto eher OP und Antibiose“
• Chirurgische Entlastung Mittel der Wahl
• Sonographie bei unklaren Befunden gut geeignet um Ausdehnung festzustellen (bzw. zur Differenzialdiagnostik bei unklarer lokalisierter Hautrötung)

Wann operative Entlastung / erhöhtes Risiko?

• Perirektal (Sinus pilonidalis)
• Handabszess (ausser Nagelbettabszess)
• Abszess mit anatomischem Bezug zu Gefäßen/Nerven
• Abszess im Gesicht (Gefahr der intrakraniellen Keimverschleppung)
• Brustabszess

Checkliste Abszessmanagement

• Desinfektion „von aussen nach innen“ (Cave Keimverschleppung)
• sterile Abdeckung
• Kryoanästhesie oder Leitungsblock je nach Ausdehnung
  • Wirkung von Lokalanästhetika im entzündeten Areal teils eingeschränkt
  • falls Infiltration: Ausreichender Abstand zu Abszess (keine Keimverschleppung)
• Inzision
  • Inzision und ausreichende Öffnung für adäquaten Sekretabfluss herstellen
  • Wundspülung mit Antiseptika mit geringem Druck über Knopfkanüle
  • Ausräumung der Abszesshöhle bei komplizierten (gekammerten) Abszessen
    • ggf. Einlegen einer Drainage/Lasche für permanente Abflussmöglichkeit
      • Indikation: Immunsuppression, ausgedehnte Abszesshöhle (>5cm)
  • offene Wundheilung

Penetrierende Verletzung

Penetrierende Verletzungen entstehen nach spitzer Gewalteinwirkung, z.B. nach Schuss- oder Stichverletzungen oder Unfällen (Zaunpfahl etc.). Insgesamt sind insb. Schussverletzungen in Deutschland selten, die äusserlich oft unscheinbaren Verletzungen werden daher initial oft im Ausmaß unterschätzt. Insb. penetrierende Verletzungen von Hals, Thorax oder Abdomen: Häufig schwere Weichteilverletzung!

CAVE: An potentielle Gefahr durch aggressive Verletzte:n denken!

Bei massiver Blutung kann zur ersten Stabilisierung "Packing" und die Nutzung von Hämostyptika sinnvoll sein.
Bei prähospitaler Anlage von Tourniquets sollte in der Klinik die "Konversion" zu Druckverbänden erwogen werden (binnen 2h nach erster Anlage; bei multiplen Verletzungen realistisch nach initialer ABC-Versorgung im Schockraum) - analog zur "Packing".

Wundtamponade / „Packing“ und Hämostyptika

Bei lebensbedrohlichen Blutungen aus tiefen Wunden kann Tamponieren und der Einsatz von Hämostyptika eine erste Blutstillung bis zur chirurgischen Versorgung erreichen.

Checkliste Packing

• Auswischen der Wunde und Identifikation der Blutungsquelle
  • + punktuelle Kompression mit einem oder mehreren Fingern
• Direktes Aufbringen der (hämostyptischen) Gaze auf die Blutungsquelle
  • + Austamponieren mit möglichst fest komprimiertem Verbandsmaterial bis zum Hautniveau
• Kräftiger, manueller Druck auf die Wundtamponade für mindestens 3 Minuten
• Anlegen eines elastigen Druckverbandes mit maximalem Druck auf die Tamponade
  • Bei Durchbluten aus der Tamponade diese entfernen und neu anlegen

Steht keine hämostyptische Gaze zur Verfügung können auch unbeschichtete Gaze oder notfalls gewöhnliche Verbandsstoffe verwendet werden.

Wichtig: Einbringen der Tamponade mit hohem Druck und möglichst maximaler Verdichtung!

Stichverletzung

Verletzung abhängig von der Beschaffenheit der Waffe. Verschiebungen der Gewebe schichten entlang des Stichkanals (Kulissenphänomen) - Abschätzung durch Inspektion (oder Sondierung) oft nicht möglich. Bei bekannter Klingenlänge kann oft eine grobe Einschätzung erfolgen. (CAVE: durch „Nachdrücken“ kann die Klinge jedoch einige cm tiefer eindringen).

Cave: Signifikante intraabdominelle Verletzung kann auch durch CT nicht definitiv ausgeschlossen werden - daher Beobachtung und serielle klinische Untersuchung!

Checkliste Stichverletzung

• Allgemeines Management nach cABCDE / xABCDE
• Keine Sondierung von Wunden in der Notaufnahme! (Verletzung, Keimverschleppung)
• Fremdkörper belassen und ggf. fixieren - notfallmäßige Entfernung in der Notaufnahme nur, wenn zur Behebung einer anderen letalen Bedrohung notwendig (sonst im OP)
• Suche nach übersehenen Stichen (kompletten Körper absuchen)
• Großzügige CT-Diagnostik bei V.a. Gefäß/Nervenschaden oder Stichen in Hals, Thorax oder Abdomen

Schussverletzung

Besonderheiten von Schussverletzungen:

• Äußere Verletzungen oft nur minimal: Immer kompletten, entkleideten Körper (inkl. Achseln, Genitalbereich und behaarter Schädel) nach Ein-/ Austrittswunden absuchen.
• Pneumothorax/Perikarderguss nach thorakaler Verletzung häufig - bedenken!
• Abdominelle Verletzungen haben eine hohe Letalität - größzügige Indikationsstellung zur explorativen Laparotomie!
• Schussverletzungen sind meist kontaminiert, immer antibiotische Prophylaxe und ggf. Débridement

Verletzungsausmaß ist abhängig von verschiedenen Faktoren der Wundballistik.

Checkliste Schussverletzung

• Allgemeine Versorgung nach cABCDE / xABCDE
  • bei schwerer Blutung:
    • Extremitäten: Tourniquet anlegen
    • Körperstamm etc.: - Körperstamm: Packing (möglichst mit Hämostyptika), permissive Hypotension wenn Packing nicht möglich

• Erstbeurteilung der Wunde
  • Ein- und Austrittsöffnung
    • Wundkanal ist oft nicht gerade (Projektil durch Gewebe abgelenkt)
    • Einschussöffnung ist meist kleiner als die Ausschussöffnung
    • Wundränder der Ausschussöffnung i.d.R. nicht adaptierbar
  • Länge des Schusskanals bei vorliegendem Ein- und Ausschuss
    • Welche Strukturen/Organe könnten potentiell betroffen sein?
  • Permanente Wundhöhle im Schusskanal?
  • Welche möglichen inneren Verletzungen können aufgrund der Geschossenergie und -form entstehen?

• Antibiotische Prophylaxe, z.B. Ampicillin/Sulbactam 3g/8h iv.
• Großzügig CT-Diagnostik zur Suche unerkannter Verletzungen und ggf. Fragmente im Körper (insb. bei Beteiligung von Hals, Thorax oder Abdomen)

Blast Injury

Explosionsverletzungen entstehen durch die schlagartige Freisetzung einer großen Menge von Energie (z.B. Explosion von Sprengkörpern). Dabei wirken verschiedenste Kräfte auf den Körper, die eine Vielzahl von Verletzungsmustern erzeugen können.

Die Folgen einer Explosionsverletzung kann man in primäre, sekundäre, tertiäre und quartäre Verletzungen einteilen:

• Primärer Schaden: Direkt durch Druckwelle
• Sekundär: Fragmente/Projektile
• Tertiär: Aufprall gegen Boden/Gegenstände nach Wegschleudern durch Druckwelle
• Quartär: Einsturz von Gebäuden, Verbrennungen/Kontamination

Durch die teils erst verzögert auftretenden Schäden (z.B. ARDS, Darmischämie) sollten Patient:innen nach relevantem Explosionstrauma immer für mindestens 48h überwacht werden. Bei offenen Verletzungen sollte ein großzügiges Débridement und eine prophylaktische Antibiose erfolgen, da Explosionverletzungen immer als kontaminiert betrachtet werden müssen.

Amputationen

Versorgung von Amputationen

Jede Amputationsverletzung sollte immer schnellstmöglich chirurgisch vorgestellt werden. Je nach Verfügbarkeit und Art der Amputation sollte bei notwendiger Verlegung aufgrund des möglichen Zeitvorteils eine luftgestützte Verlegung je nach regionaler Struktur mit dem aufnehmenden Zentrum abgesprochen werden.

Versorgung des Amputats

Das Amputat sollte bei vollständiger Amputation mit steriler Kochsalzlösung bzw. Vollelektrolytlösung vorsichtig von grobem Dreck befreit (nicht schrubben/debridieren!) und die Wundoberfläche mit sterilen feuchten Tüchern bedeckt werden.

Der Transport des Amputats sollte dann in einer sterilen Tüte erfolgen. Zur Kühlung kann die Tüte mit Amputat z.B. in Eiswasser gelagert werden. Keinesfalls sollte das Amputat aber direkt in das Wasser eintauchen, ein Einweichen muss vermieden werden.

Initiale Stumpfversorgung

Der Stumpf sollte analog zur allgemeine Wundvesorgung vorsichtig von grober Verschmutzung gereinigt werden unter unbedingter Schonung der Weichteile. Bis zur definitiven Versorgung sollte dann eine sterile Abdeckung erfolgen.

Bei unvollständiger Amputation sollte das Amputat achsgerecht zum Stumpf gelagert werden unter möglichst spannungsfreier Lagerung der Weichteilbrücke.

Bisswunde

Bisswunden durch Menschen oder Tiere: Deutlich erhöhte Infektionsgefahr. Die Größe des Tieres korreliert mit dem Verletzungsausmaß, die Tierart eher mit der Infektionswahrscheinlichkeit (insb. Katzen: erhöhtes Infektionsrisiko).

Meist liegt eine Kombination aus Perforations- und Riss-Quetschwunde vor (Katzen: eher Perforation, Hunde eher Quetschwunde).

Wundversorgung meist offen; Sonderfall Gesicht (Abwägen plastisches Ergebnis vs. Infektionsgefahr).
Indirekte Bissverletzung (Faustschlag gegen Zähne) oft unerkannt - Verletzung Strecksehne mit septischer Arthritis möglich!

Einteilung:

• Grad I: Oberflächliche Läsion, Riss-/Kratzwunde, Quetschwunde, Bisskanal
• Grad II: Hautverletzung bis hin zur Faszie/Muskulatur
• Grad III: Ausgedehnter Weichteildefekt bis hin zu Gewebsnekrose

Risikofaktoren: Erhöhtes Infektionsrisiko bei Bisswunden:

• Immunsuppression
• Komplizierte Wunde
  • Punktuelle Wunde
  • Schlecht durchblutete Körperregion
  • Gelenk- oder Knochenbeteiligung
  • Ausgedehnte Weichteilquetschung
  • Hand, Fuß, Genital, Gesicht
  • Alter >50 J.
• Katzenbiss
• Menschenbiss

Checkliste Bissverletzung

• Eingehende Wundinspektion nach Lokalanästhesie
• Röntgen bzgl. knöcherner Begleitverletzungen, Ausschluss Fremdkörper im Weichteilgewebe (z.B. abgebrochene Zähne/Zahnfragmente)

• Außerhalb des Gesichts:
  • Großzügige Spülung (z.B. Vollelektrolytlösung)
  • Débridement von nekrotischem, zerstörtem Gewebe und ggf. Resektion der Wundränder
  • Primärer oder sekundärer Wundverschluss je nach Infektrisiko (erhöhtes Risiko = kein primärer Wundverschluss!)

• Bisswunden im Gesicht:
  • Keine Resektion der Wundränder oder Débridement
  • Ausgiebige Spülung und Reinigung der Wunde
  • Entfernung aller Fremdkörper aus der Wunde
  • Lockere Adaptation der Wundränder durch Naht
  • Engmaschige Wundkontrollen (ggf. stationäre Aufnahme)
  • Rücksprache plastische Chirurgie (bzw. HNO/MKG), insb. bei Lippen-/ Lidverletzungen bzw. Verletzung von Ohren/Nase bzgl. weiterer Versorgung

• Tiefere Verletzungen (ab Grad II) insb. Hände oder Risikofaktoren
  • ggf. antibiotische Prophylaxe z.B. Amoxicillin/Clavulansäure 875/125mg/8h po. (3-5d)
  • engmaschige ambulante Verlaufskontrolle (anfangs täglich)

• Infizierte Wunde: Umgehende chirurgische Vorstellung, stationäre Aufnahme
  • Antibiose: Ampicillin/Sulbactam 3g iv.
  • Sepsis/Hohlhandphlegmone: Piperacillin/Tazobactam 4,5g iv.
    • Hohlhandphlegmone (semiflektierte Finger, symmetrische Fingerschwellung, Berührungsempfindlichkeit, starker Schmerz entlang Beugesehne bei passiver Extension): umgehende chirurgische Wundrevision!

Tollwut-Prophylaxe

Bei jedem Tierbiss muss auch an Tollwut gedacht werden! Risiko abhängig von beißendem Tier. Deutschland formal tollwutfrei, jedoch importierte Fälle möglich (Urlaub, illegale Tierimporte).

• Symptomfreie Tiere/tollwutfreies Gebiet → keine Gefahr
• Tiere unbekannter Herkunft bzw. in/aus nicht-tollwutfreiem Gebiet → Postexpositionelle Prophylaxe beim Gebissenen
• Symptomatisches Tier → immer Prophylaxe
• Kontakt mit Fledermaus (Schleimhautkontakt, Kratzer, Biss) → immer Prophylaxe

Weiterführende Literatur und Links