Wundversorgung

Chirurgisches Besteck

• Skalpell
• Wundversorgungsset
• Nahtmaterial
• Lokalanästhesie

Wundversorgung

Primäre / geschlossene Wundversorgung

Primäre Wundversorgung ist der umgehende Verschluss der Wunde, z.B. mit einer Hautnaht. Bei Abwesenheit von Kontraindikationen immer eine primäre Wundversorgung anzustreben

Kontraindikation:

• Absolute KI:
  • Infizierte Wunden
  • Bisswunden (ausser im Gesicht, hier meist primärer Wundverschluss möglich)
  • Schusswunden
• Relative KI:
  • stark verschmutzte/kontaminierte Wunden
  • ältere Wunden
  • im Gesicht >24(-48)h nach Verletzung
  • periphere Wunden >12h nach Verletzung
  • liberalere Zeitintervalle ohne deutlich erhöhtes Infektrisiko möglich, alte „6 Stunden Regel“ überholt

Checkliste primäre Wundversorgung

Vorbereitung:

• Entfernung von Schmuck (Ringe, Piercings)
• vor Wundversorgung zunächst Untersuchung
  • pDMS bzgl. Gefäß-/Nervenschäden
  • Unterhalb der Hautläsion ggf. (offene) Fraktur?
• Nach Ausschluss von Allergien Reinigung und Desinfektion sowie Lokalanästhesie
  • Behaarung rasieren (ausser Augenbraue)
• Spülung der Wunde
  • mit VEL über eine Knopfkanüle aus der Tiefer heraus mit sanftem Druck
  • Je verschmutzter, desto mehr Spülflüssigkeit!
  • keine Wundspülung mit Antiseptika
• Untersuchung der Wunde
  • Exploration der gesamten Wunde
  • tiefer liegende Strukturen verletzt?
  • Fremdköper?
• ggf. Debridement und Wundrandexzision
  • nicht an Finger, Zehen oder Gesicht!
• Spannungsfreier Wundverschluss
  • z.B. mit Einzelknopfnähten / Klammerverband oder Zugpflaster (z.B. Steri-Strips®)
  • Randadaptation mit Subcutan-Nähten falls spannungsfreier Verschluss nicht möglich

Sekundäre / offene Wundversorgung

Indikation:

• ausgedehnte Wundareale mit zerfetzten Wundrändern
• hohe Verschmutzung der Wunde
• Stich-/Bissverletzungen

Checkliste offene Wundversorgung

• Wundreinigung/ -Debridement
• Wundabfluss durch Lasche gewährleisten
• Feucht verbinden (z.B. Lavasept)
• Ruhigstellen
• engmaschige Wundkontrolle und ggf. sekundärer Wundverschluss im Verlauf

Faden- und Nadel

Lokalanästhetika

Generell Lokalanästhesie der systemischen Analgesie möglichst vorziehen!

Unterschieden werden:

• Infiltrationsanästhesie (lokales Infiltrieren der Wundumgebung durch Lokalanästhetika)
• Leitungsanästhesie (Umspritzen einzelner peripherer Nerven, welche das verletzte Areal sensibel versorgen)
• Kryoanästhesie (Einsprühen eines kleinen Hautareals mit „Eisspray“ für kurzzeitige Anästhesie z.B. für eine Stichinzision bei Abszesseröffnung)
• Regionalanästhesie (Ausschaltung der Schmerzreaktion einzelner Regionen) - zunehmend auch in der Notfallmedizin relevant

Intoxikation mit Lokalanästhetika

Symptome:

• neurologische Symptome:
• Schwindel, Tinnitus, Doppelbilder, verwaschene Sprache, Verwirrung, Metallgeschmack
• (prä-)konvulsive Symptome: Tremor, Shivering, Myoklonien bis hin zu Krampfanfällen
• Zerebrale Depression: Atemdepression/-stillstand
• Kardiale Symptome: Blockbilder, VES bis zu Kammerflimmern/Asystolie

Checkliste V.a. Lokalanästhetika-Intoxikation

• Zufuhr der Lokalanästhetika stoppen
• Monitoring
• Oxygenierung sicherstellen: Sauerstoffgabe! 
(Hypoxie und Azidose verschlimmern die Symptomatik)
• Antikonvulsive Therapie bei Krampfanfällen (z.B. Midazolam 10mg iv. oder Lorazepam 4mg iv.)
• Lipid-Rescue erwägen bei schwerer Symptomatik (Initial 20% Lipidlösung iv.-Bolus 1ml/kg)

Infiltrationsanästhesie

Übliche Lokalanästhesie zur kleinen Wundversorgung. Anästhesie von Hautarealen durch Infiltration des umliegenden Gewebes. Das Lokalanästhetikum kann intrakutan, subkutan oder intramuskulär infiltriert werden.

Allgemeines Vorgehen:

• Infiltration des Hautareals mit dünner Spritze
• Einspritzen des Lokalanästhetikums nach vorheriger Aspiration mit geringem Druck
  • bei mehreren Infiltrationen möglichst durch das bereits infiltrierte Areal
• Ausreichende Einwirkzeit des Lokalanästhetikums bis zur Wundversorgung abwarten!

Potentiell kontaminierte Wunden

Infiltration aus dem Wundinneren heraus obsolet, Keimverschleppung aus kontaminierter Wunde in tiefere Gewebe vermeiden!

• Infiltration erfolgt durch zuvor desinfizierte, intakte Haut
• durch rautenförmige Infiltration kann die Punktion der Haut minimiert werden

Grafik: rautenförmige Infiltration

Infiltration über zwei Punktionen (schwarze Punkte) rautenförmig entlang der gestrichelten Linien von den Wundspitzen in zwei Stichrichtungen

Große Wunden mit ausgedehnten / ungleichmäßigen Wundrändern

• Zirkuläre Infiltration des gesamten Wundrandes über mehrere Punktionen, falls nicht alle Abschnitte des Wundrandes mit einer rautenförmigen Punktion (siehe „potentiell kontaminierte Wunden“) erreicht werden

Grafik: Ungleichmäßige Wundränder

• Über mehrere Punktionen (große schwarze Punkte) Wundrand zirkulär infiltrieren, die jeweils nachfolgende Punktion durch ein bereits infiltriertes Areal

Finger-/Zehenblock

Dorsaler Oberst Block

Anästhesie des kompletten, betroffenen Zehs oder Fingers. Punktion sehr schmerzhaft (kleine Nadel verwenden)

• Punktion jeweils dorsal an beiden Seiten der Fingerbasis
• auf jeder Seite Infiltration mit 1-2ml des Lokalanästhetikums (ohne Adrenalinzusatz) dorsal, dann Vorschieben der Nadel auf die plantare Seite (bis ca. 2mm unter Hautniveau) und erneute Infiltration mit 1-2ml
• Nadel wird bei initialer Punktion subcutan zur weiten Einstichstelle vorgeschoben um ein Depot zu setzten (langsame Injektion!)
• Wirkeintritt abwarten (bis zu 10min)

Grafik: Oberst Leitungsblock

Palmarer Fingerblock

• Anästhesie der palmaren Fingerseite
• Infiltration von ca. 2ml Lokalanästhetikum subkutan in die Grundgliedfalte des betroffenen Finger
• Wirkeintritt teils verzögert aufgrund notwendiger Diffusion des Lokalanästhetikums ins umliegende Gewebe

Nahttechniken

Einzelknopfnaht

Standard in der notfallmedizinischen Wundversorgung. Schnell, einfach, gute kosmetische Ergebnisse.

Checkliste Einzelknopfnaht

• Durchstechen von Cutis und Subcuts auf beiden Wundseiten
  • Einstich in ausreichendem Abstand zu Wundrand? (je nach Hautstabilität 0,3-0,7cm)
• Adaptation der Haut durch festes Verknoten
  • Wundränder sollten spannungsfrei adaptieren ohne gequetscht zu werden
• Abstand zwischen Nahtreihen abhängig von mechanischer Belastung (desto mehr Belastung, desto enger)
  • üblich zwischen 0,5-1cm

Tipps für spezielle Wunden

• Bei stark klaffenden Wunden
  • Subcutannaht
  • ggf. "Zugnaht"
    • = Einzelknopfnaht mit dickem Faden in Wundmitte zur Adaptation (Zugnaht wird nach finaler Naht wieder entfernt)
• Bei Wunden ohne glatten Wundrand
  • erst „Ecken“ verbinden
  • dann Zwischenbereiche vernähen
• Bei „Pergamenthaut“
  • beidseits parallel zur Wunde Klammerpflaster (z.B. Steri-Strips®) kleben, dann Wundnaht durch Klammerpflaster (verhindert "ausreißen" der Nähte)

Grafik Pergamenthaut + Klammerpflaster

Fortlaufende Naht

Schnellste Nahttechnik (gut zur schnellen Blutstillung im Schockraum oder bei stark agitierten Patienten). Kosmetische Ergebnisse meist schlechter als bei Einzelknopfnaht.

Rückstichnaht

Technisch anspruchsvoller / zeitaufwändiger, potentiell beste kosmetische Ergebnisse, ungeeignet für Wunden mit hoher mechanischer Belastung

Knoten

Initial mit „doppelten Schlag“ zuziehen, dann mit einfachen Schlägen verschließen. Instrumenteller Knoten und eine Knotentechnik mit der Hand sollten für zügiges und professionelles Arbeiten sicher beherrscht werden

Grafik idealisierter Knoten

Gewebekleber

Z.B. Cyanoacrylat, Fibrin. Indiziert bei nicht mechanisch belasteten Hautpartien, hier gutes kosmetisches Ergebnis. Für glattrandige Wunden sehr gut nutzbar.

Anwendung Gewebekleber:

• Nicht direkt in die Wunde geben
• Wundränder aneinander adaptieren und die Oberfläche senkrecht zu der Wunde mit Kleber versehen
• ca. 45 Sekunden trocknen lassen
• 2-3 Mal wiederholen.

Gute Ergänzung für Gewebekleber: Klammerpflaster zur Fixierung.

CAVE im Bereich der Augen - Verklebung der Augenlider möglich!

Besondere Wunden

Für spezielle Wunden (z.B. penetrierende Verletzungen, Bisswunden, Abszesse, Amputationen, Verbrennungswunden) siehe spezielle Wunden.

Schürfwunden / Ablederung

Als Schürfwunden werden Verletzungen der Epidermis bezeichnet, die durch Scherkräfte entstehen. Schürfwunden sind meist flächig und wenig blutend.

Ablederungen bezeichnen Abrisse der Haut mit Subcutis und den darunterliegenden Gefäßen - ein Absterben der abgerissenen Hautschicht und ein großes Defektareal sowie Weichteilschäden können die Folge sein.

Checkliste Schürfwunden / Ablederung

• Spülen und Reinigen der Wunde, ggf. Entfernung von Fremdkörpern (wenn nötig mit Bürste)
  • ggf. sterile Abdeckung mit Fettgaze (CAVE: Verbandsmaterial verklebt zügig mit Wunde)
• Bei großflächiger Ablederung frühzeitig Chirurgie mit einbinden zur weiteren Versorgung

Fremdkörper (Splitter etc.)

Besteht der Verdacht auf Fremdkörper in den Weichteilen, müssen diese gesucht werden. Dafür bietet sich bei röntgendichten Fremdkörpern (Metall, Glas, z.T. Plastik) eine konventionelle Röntgenaufnahme an, allerdings sollte insb. bei organischen Fremdkörpern eine sonographische Fremdkörpersuche versucht werden (hochauflösender Linearschallkopf).

Keinesfalls sollte blind mit einer Pinzette o.Ä. in der Wunde dach Fremdkörpern „gestochert" werden!

Die Fremdkörperentfernung sollte unter Sicht erfolgen, ggf. nach Erweiterung der Eintrittstelle. Abschließend sollte durch abschließende Bildgebung der Verbleib weiterer Fremdkörper ausgeschlossen werden.

Eine Exzision / Entfernung ist notwendig bei:

• V.a. Gefäß/Nervenverletzung durch Fremdkörper (oder drohend bei Entfernung)
• Eindringen von Fremdkörpern in das Peritoneum/Pleuraspalt
• Notwendigkeit größerer Wunderöffnungen/großer Fremdkörper
• Im Zweifel sollte vor Entfernung Rücksprache mit der Chirurgie gehalten werden

Tetanusprophylaxe

Verlaufskontrollen und Antibiose

Je höher das Infektionsrisiko eingeschätzt wird, desto engmaschigere Wundkontrollen sollten empfohlen werden!

Wundkontrolle ambulant

• „üblicherweise“ nach 2, 7 und 10 Tagen
• und umgehend bei Rötung/Eiter, Schwellung, Überwärmung oder zunehmendem Schmerz

Zeitraum bis Entfernung der Nähte

• Gesicht/Kopf/Hals 4-6 Tage
• Rumpf 8-10 Tage
• Obere Extremitäten 10-12 Tage
• Untere Extremitäten 12-14 Tage

Entlassinstruktionen

• Schonung, Hochlagerung, direkte Sonneneinstrahlung vermeiden
• Bei Infektzeichen umgehende Vorstellung (Wärme, Schwellung, Rötung, Schmerz, Eiter, Geruch)
• Naht in in ersten 24h trocken halten

Antibiotische Prophylaxe

Indikation:

• Starke Wundverschmutzung / Bisswunden
• Ältere Wunden
• Großer Weichteildefekt
• Hand/Fußverletzungen

Therapie:

• Orale Antibiose mit guter Bioverfügbarkeit und Abdeckung im Gram positiven Bereich z.B. Cefalexin 500mg /8h für 3d
  • Siehe auch Antibiotika

Weiterführende Literatur und Links