Drainagen + Katheter

Indikationen und Verfahrenswahl:

• Unklarer thorakaler Befund, V.a. Pleuraempyem, traumatischer Pneumothorax/ Hämatothorax, kleiner Pneumothorax, gekammerter Pneumothorax: 
Chirurgische Thoraxdrainage

• Gut abgrenzbarer Pneumothorax (ausreichender Abstand zwischen Pleura parietalis und Lunge, um versehentliche Punktion zu vermeiden), Pleuraerguss ohne Hinweis auf Empyem: ggf. Thoraxdrainage in Seldingertechnik

• Vitale Bedrohung, Peri-Arrest, Reanimation bei V.a. Spannungspneumothorax: Notfalldekompression, dann Einlage Thoraxdrainage

Kontraindikationen:

• Im Notfall (klinische Instabilität, Spannungspneu, Reanimation) keine Kontraindikationen
• Kritische Indikationsstellung bei
  • Antikoagulation (besser mind. 24h nach letzter Einnahme DOAK/NMH)
  • Duale Thrombozytenaggregationshemmung
  • Thrombozytopenie <50.000/µl

Vorbereitung:

• Sonografische Messung: Länge der Drainage ausreichend?

  • Alle seitlichen Löcher der Drainage müssen intrathroakal liegen, nicht im Weichteil-/Subkutangewebe (sonst ev. Weichteilemphysem)
• Monitorisierung optimal inkl. etCO₂ + O₂-Gabe (analog Analgosedierung)
• Lagerung: Optimalerweise liegend, Arm in Elevation fixiert (festgebunden oder durch Assistenz)
• Materialien:
  • Wasserschloss oder elektrische Pumpe (je nach vorhandenem System)
  • Drainage (falls vorhanden: Trokar entfernen, keine Anlage der Drainage mit einliegendem Trokar. Diese eignen sich lediglich nach erfolgter Anlage zu Hause als Rankhilfe im Blumentopf)
  • Skalpell, stumpfe Schere oder Klemme, Nahtmaterial
  • Steriles Arbeitsmaterial, Abdeckungen
• Lokalisation:
  • Erguss: Sonografisch gesteuerte Wahl des Punktionsortes
  • Pneumothorax: Markierung des Zwerchfells (sonografisch) als absolute Begrenzung
  • Wenn keine Sonografie vorhanden: „Triangle of Safety“, Hinterkante M. pectoralis, Vorderkante Latissimus dorsi, (idealisiert) Mamillar-Linie („am unteren Ende der Achselhöhle“)
• Check nach Anlage:
  • Ultraschallkontrolle direkt nach Anlage, vor allem bei Risikopatient:innen (unter NIV oder bei invasiver Beatmung)
  • Röntgen binnen 24h (nicht umgehend notwendig, zumindest aber innerhalb von 24h: Lagekontrolle, Entfaltung der Lunge?)
  • Luftleckage? (bei Exspiration, bei Inspiration, oder dauerhaftes „Fisteln“?)

Tipps:

• Hautschnitt nicht zu klein setzen! Probleme macht vor allem die fehlende Übersicht bei einem kleinen Hautschnitt oder höchstens ein zu großes Loch der Pleura, nicht der Hautschnitt an sich.
• Ist der Zwischenrippenraum anatomisch schwer zu tasten, dann ggf. sonografisch korrekte Position verifizieren, alternativ Hautschnitt „auf der Rippe“, dann stumpf über die Rippe präparieren
• Achtung bei (Serien)rippenfraktur: Hier kann bei stumpfer Präparation mit dem Finger leicht eine eigene Verletzung entstehen - vorsichtiges Vorgehen!
• Anlage tendenziell einen Zwischenrippenraum kranialer, das Zwerchfell ist oft höher als man denkt (wenn keine Sono-Kontrolle)
• Nie die Drainage nach (abgeschlossener) Anlage weiter vorschieben, Rückzug ist aber zur Lagekorrektur möglich.

1. Analgosedierung, lokale Anästhesie (Einwirkzeit!), Desinfektion, steriles Abdecken
2. Hautschnitt ca. 3-5 cm mit dem Skalpell parallel zur Rippe am Zielort
3. Stumpfes Vorpräparieren durch die Muskulatur
   • Entweder mit stumpfer Schere (wiederholt geschlossen einführen, spreizen, und gespreizt herausziehen) oder Klemme, alternativ stumpf mit dem Finger (realistisch nur bei Muskelatrophie)
4. Stumpfes Eröffnen der Pleura und Austasten des Thorax mit dem Finger von innen (Verifikation korrekte Lage)
5. Finger als Schiene belassen
6. Vorschieben der Drainage
   • z.B. mittels Kornklemme am Finger entlang unter kleinen Rotationsbewegungen
7. Anschluss der Drainage an Wasserschloss/Absaugung
8. Annähen der Drainage / ggf. Vorlegen einer Tabaksbeutelnaht (nach lokalem Standard), Verbinden

1. Analgosedierung, lokale Anästhesie (Einwirkzeit!), Desinfektion, steriles Abdecken
2. Punktion mit der Nadel aus dem Set unter Aspiration
   • Aspiration von Luft / Flüssigkeit (je nach Ziel / Indikation)
3. Vorschieben des Seldingerdrahtes unter regelmäßiger Kontrolle mittels kleinen Vor- und Zurückbewegungen, nicht gegen Widerstand!
   • 
Tipp: Draht vorher mit sterilem NaCl benetzen, dann gleitet er besser.
4. Entfernung der Nadel über den Draht
5. Vorschieben der einzelnen Dilatatoren unter Drehbewegungen
   • 
Dilatatoren nicht „bis zum Anschlag“ einführen (Gefahr der traumatischen Lungen-/Gefäßverletzung), nur bis zum Erreichen der Pleurahöhle
6. Vorschieben der Drainage über den Draht
   und vorsichtige Entfernung des Drahtes
7. Anschluss der Drainage an Wasserschloss/Absaugung
8. Annähen der Drainage / ggf. Vorlegen einer Tabaksbeutelnaht (nach lokalem Standard), Verbinden

Typische Indikationen DK in der Notaufnahme:

• Akuter Harnverhalt / Überlaufblase
  • insb. bei postrenaler Nierenfunktionseinschränkung
  • ggf. auch palliativ bei Harnverhalt / Schmerzen
• Intensivpatient:innen (Bilanzierung)
• Spezifische Erkrankungen mit Notwendigkeit von Bilanzierung (nach individueller Einschätzung), z.B. schwere Herzinsuffizienz, Elektrolytstörung (Hyponatriämie)
• Schwere Hypothermie (dann Temperatur-DK; Messung ösophageal bei kritischer Hypothermie besser)
• Urin-Gewinnung (Infekt-Fokussuche, Kulturgewinnung) - hier möglichst Einmalkatheter, wenn sinnvoll

Kontraindikationen:

• Generell Indikationsstellung kritisch stellen, insbesondere bei dementen / deliranten Pat. (Delirgefahr, Verletzungsgefahr durch Zug)
• Urininkontinenz ist keine harte Indikation für DK-Anlage

Komplikationen:

• Infektion
• Traumatische Komplikationen (insb. bei Männern mit Prostatahyperplasie / Prostata-CA)
• Polyurie (bei vorherigem Harnverhalt, Überwachung der stündlichen Diurese sinnvoll)

1. Steriles Vorgehen; Penis / Vulva steril säubern
2. Männer: Ggf. Zurückziehen der Vorhaut, mit einer Hand Penis halten und evtl. etwas „deckenwärts“ ziehen
3. Frauen: Rückenlage, Beine aufstellen spreizen (ggf. unter Hilfe von Assistenz), mit einer Hand Labien spreizen
4. Lokalanästhetisches Gleitgel 5-10mml langsam in Harnröhre instillieren; Gel auf Katheterspitze
   • Bei wachen Pat.: Einwirkzeit abwarten (optimal 5-10 Min., auch zumindest 1-2 Minuten machen die Anlage weniger unangenehm)
5. Einführen des Katheters (typisch 14F oder 18F, ggf. Temperatur-DK) und vollständiger vorsichtiger Vorschub (bis zur Bifurkation beider Lumina). Widerstände nicht mit Gewalt überwinden.
6. Überprüfen ob Urin sichtbar wird (Aspiration / Rückfluss sichtbar)
   • Wenn positiv: Blocken des DKs und langsames Zurückziehen des bis ein Widerstand spürbar ist (Blockung befindet sich nun am Blasenhals)
7. Schmerzen beim Blocken / Blutung: Ev. Lage in Urethra/Prostata: Sono-Kontrolle!
8. Männer: Am Ende immer Vorhaut über Eichel zurückschieben! Sonst Gefahr einer Paraphimose.

Indikation:

• Notwendigkeit einer Urinableitung bei gleichzeitiger Unmöglichkeit der spontanen Miktion oder transurethralen Katheter-Anlage

Kontraindikation:

• Unmöglichkeit der sicheren sonografischen Darstellung der Blase
• Kritische Indikationsstellung bei Gerinnungsproblematik / Antikoagulation

Komplikationen:

• Verletzung der hinteren Blasenwand / Prostata / Gefäße / Darm mit Blutungen, Infektionen bis zu Peritonismus
• Urinfistel
• Polyurie (bei vorherigem Harnverhalt, Überwachung der stündlichen Diurese sinnvoll)

1. Lokalisation: 3-4 cm überhalb der Symphyse (mittig)
   • immer Verifikation mit Ultraschall (Ausschluss von über der Blase liegenden Darmschlingen)
2. Steriles Abdecken, Desinfektion, sterile Handschuhe
3. Lokalanästhesie (Haut, subkutanes Gewebe)
   • wenn möglich: Dünne Lokalanästhesie-Nadel tiefer einführen (30°C Winkel) bis Urin aspiriert werden kann
4. Dann Punktion mit Punktionsset (Seldinger- oder Hohltrokar-Technik möglich)
   • ggf. Stichinzision notwendig (bei Trokar-Technik)
   • Einbringen des Katheters, blocken, zurückziehen und fixieren

Indikationen (Auswahl):

• Ileus (keine strenge Indikation mehr, Einzelfallabhängig z.B. bei unstillbarem Erbrechen / Aspirationsgefahr)
• Applikation von Aktivkohle bei Intoxikation und unsicherem Atemweg
• Magenüberblähung nach prolongierter Beatmung mit Masken-Beutel / supraglottischen Atemwegshilfen / NIV

Kontraindikationen (relativ, in der Notaufnahme):

• Nasenbluten
• V.a. Schädelbasisfraktur / relevantes Gesichtsschädeltrauma

1. Maßnahme erklären (bei Incompliance/Delir ist Anlage oft deutlich erschwert und auch Sonde rasch wieder durch Patient:in entfernt…)
2. Größeres Nasenloch identifizieren, ggf. mit kleinem Finger „vorfühlen“ (nicht mit Gewalt einführen!)
3. Sondenlänge abschätzen (Naseneingang bis zum Kieferwinkel, dann bis epigastral)
4. Pat.-Lagerung/-Vorbereitung:
   • Aufrecht sitzend (wenn möglich)
   • Lokalanästhesie per Spray in Nase und Rachen einbringen (Wirkung abwarten!)
   • Gleitgel auf Sonde, dann gerade in Nasenloch einführen
   • Kopf ev. etwas vorneigen
5. Sonde unter Schluckversuchen vorschieben
   (manchmal sind dabei einzelne Schlucke Wasser hilfreich), bis zur geschätzten Tiefe
   • Stopp + zurückziehen bei massivem Hustenreiz (dann V.a. tracheale Lage) oder bei „Aufrollen“ im Mund-Rachenraum
   • Bei intubierten Patient:innen mit erschwerter Anlage: Laryngoskopische Einstellung und Sonde mit Magill-Zange ösophageal vorschieben
6. Position prüfen:
   • Insufflation von wenigen ml Luft in die Magensonde, parallel epigastrale Auskultation (ein „Blubbern“ sollte zu hören sein) - Methode jedoch unsicher!
   • Aspiration von etwas Mageninhalt - ebenso unsicher, v.a. bei vorheriger, möglicher Aspiration
   • Sichere Lagekontrollen:
     • Lagekontrolle via Röntgen-Abdomen
     • Sonografische Darstellung der Sone im Magen
7. Fixierung mit Pflaster an der Nase,
   Tiefe markieren und dokumentieren

Vorgehen je nach Ursache:

• Abgeknickte Sonde an Außenseite: Meist Reposition ausreichend
• Verstopfung:
  • Versuch der sanften Spülung mit warmem (Leitungs)wasser
  • Kein forciertes Spülen: Ruptur möglich!
  • Kein Versuch der Spülung mit kohlensäurehaltiger Flüssigkeit (z.B. Mineralwasser), insb. bei Einsatz von Cola / Fruchtsäften Schädigung der PEG möglich!
  • Weitere Maßnahmen (z.B. verschiedene Bürsten, Enzym-Lösungen etc.) durch Gastroenterologie
• Leckende Sonde:
  • Evtl. nur Verschlusssystem / Anschlusssystem fehlerhaft verbunden: Dann ist Problem oft durch Tausch eines Anschlussteils oder bloßes Festschrauben lösbar
  • Falls Schlauch mechanisch defekt (Loch/Leckage) : Rücksprache mit Gastroenterologie, meist frühzeitiger Wechsel nötig

• Vorgehen je nach klinischem Befund und systemischen Entzündungszeichen.
  • Worst-Case: Entzündung/Peritonitis durch Dislokation an der intrabdominellen Seite mit bereits erfolgtem Nahrungs-Austritt in die freie Bauchhöhle
• Hinweis auf systemische Infektion (Fieber, erhöhte Entzündungswerte, etc.):
  • Entfernung der PEG nach Rücksprache mit Gastroenterologie (Einlage von neuer PEG / „Platzhalter“ (z.B. Dauerkatheter, siehe Checkliste dislozierte PEG-Sonde)
  • Antibiose analog zu Peritonitis
• Nur geringe lokale Rötung, keine Zeichen systemischer Infektion:
  • Belassen der PEG
  • lokale antiseptische Umschläge/Verbände, regelmäßiger Wechsel (2x tgl.)
  • Engmaschige lokale und klinische Verlaufskontrolle, üblicherweise ambulant

Einwachsen der inneren Halteplatte in die Magenwand: Hinweis kann sein, falls Sonde (von äußerer Halteplatte lösen) nicht in den Magen vorgeschoben werden kann.

Therapie: Frühzeitige endoskopische Mobilisation, ggf. auch chirurgische Intervention notwendig

• Suprapubischer Katheter in Trokar-Technik (Firmenvideo B. Braun, Youtube 2022)
• Suprapubischer Katheter in Seldinger-Technik (Firmenvideo B. Braun, Youtube 2022)
• Harnblasenkatheter-Anlage (Uni Mannheim, Youtube 2021)
• Thoraxdrainage im Notfall (Nerdfallmedizin 2018)
• Troubleshooting G-tubes + J-tubes (emDocs 2016)
• Anlage Magensonde (i care - Thieme, Youtube 2015)

• Ziewers, S. & Schröder, A. Anlage eines Blasenkatheters. Krankenhaushygiene up2date 18, 217–228 (2023).
• Streibert, F., Bernhardt, C., Simon, P., Hilbert-Carius, P. & Wrigge, H. Sichere Lagekontrolle von Magensonden: ein oft unterschätztes Thema zur Vermeidung potenziell schwerwiegender Komplikationen. Die Anaesthesiol. 72, 57–62 (2023).
• DGU. S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. AWMF 115, 14–21 (2022).
• Fleischmann, T. & Hohenstein, C. Klinische Notfallmedizin Band 2 Skills: Emergency Medicine nach dem EU-Curriculum. (2021).
• Reichmann, E. F. Reichman’s Emergency Medicine Procedures. (2018).
• Mende, L., Keilitz, A.-M., Schulze, G., Weidhase, L. & Petros, S. Thoraxdrainage – Schritt für Schritt. Pneumologie 71, 406–411 (2017).