Psychisches Problem

"Psychose" - Paranoid-halluzinatorische Symptome

Akute Psychose = Qualitative Bewusstseinstrübung mit Verlust des Realitätsbezuges

Die Unterscheidung zwischen „organischer“ und „nicht-organischer“ Psychose ist essentiell für die weitere Behandlung.
Organische Psychosen müssen kausal therapiert werden, während nicht organische Psychosen nach Symptomkontrolle meist psychiatrisch weiterbehandelt werden müssen.

Checkliste Psychose

• Agitation/akute Eigen- oder Fremdgefährdung: Selbstschutz!
  (s. Agitation unten)
• Anamnese/Untersuchung inkl.
  • Labor inkl. BGA, Entzündung, Schilddrüse, Leber, Alkohol
  • EKG (QTc-Zeit?)
  • cCT/-MRT: Bei jeder unklaren, erstmalig aufgetretenen Psychose
• Benzodiazepine initial bei ausgeprägter Agitation
  CAVE: Benzodiazepine bei geriatrischen Patient:innen delirfördernd!
  • Midazolam 5mg in./1,5-3mg iv. oder Lorazepam 1-2,5mg po.
• Antipsychotika:
  • Haloperidol 2,5-10mg im. (Mittel 1. Wahl; kontraindiziert bei M. Parkinson)
  • Risperidon 1-2mg po.
  • Quetiapin 25mg po. (möglich bei M. Parkinson)

Hinweise für eine organische Ursache der Psychose:

• Erstmaliges Auftreten im späten Erwachsenenalter (Alter >40 Jahre)
• Abwesenheit einer psychiatrischen Grunderkrankung
• Drogen-/Alkoholabhängigkeit
• (Neue) Einnahme von Medikamenten mit psychoaktiven Nebenwirkungen
• Bekannte strukturelle Hirnläsion (z.B. Tumor / Z.n. SHT)
• Vorerkrankungen (insb. Stoffwechselerkrankungen)
• Plötzliche Symptommanifestation mit fluktuierendem Charakter (s. Delir)
• Fieber/Infektion (insb. bei alten Menschen)
• Malnutrition (Vitaminmangelzustände)

Agitation / akute Eigen- oder Fremdgefährung

Vorgehen bei akuter Gefahr: 

• Selbstschutz!
  → Polizei hinzuziehen, zahlenmäßige Überlegenheit, nicht zu nahe kommen, Fluchtweg freihalten
• Möglichst auf das Erleben der Patient:innen eingehen. Zunächst kein Widerspruch!  
• Falls medikamentöse Notfallsedierung nötig, s. „Notfallsedierung“ unten

Weiteres Management

• Bei Vorliegen einer organischen Ursache muss diese entsprechend weiterbehandelt werden.
• Bei nicht-organischer Psychose muss ein Risiko-Assessment erfolgen, ob eine ambulante Versorgung möglich sein kann:
  • CAVE: Keine ambulante Versorgung bei V.a. postpartale Psychose ohne psychiatrische Evaluation

Notfall-Fixierung + Sedierung

Neben Vermeidung von Eigen-/Fremdgefährdung: Parallel Ursachensuche und -Behandlung! Keine Fixierung ohne Monitoring und (gute!) Dokumentation!

Checkliste akute Agitation

• Frühzeitig Hilfe holen, Eigenschutz beachten, Pat. von gefährlichen Gegenständen (Messer, Spritze, etc.) fernhalten
• Talk down: Abstand halten, ruhig bleiben, Kontakt aufbauen, Regeln und Grenzen setzen, aber (einfache) Entscheidungsmöglichkeiten anbieten

• Medikamentöse Notfallsedierung - Voraussetzungen:
  • Freiwillige Einnahme ist immer vorzuziehen!
  • Vor Notfallsedierung muss physische Fixierung sichergestellt werden!
  • Vor Einsatz von Sedativa immer auf potenzielle Atem- und Kreislaufinsuffizienz vorbereitet sein
  • Sauerstoffgabe via Maske (= improvisierter Spuckschutz, Therapie etwaiger Hypoxie, prophylaktische Präoxygenierung)
  • Auch medikamentöse Fixierung ist Freiheitsberaubung, gute Dokumentation ist wichtig!

• Medikamente ("Kochrezepte" - immer individuell anpassen!)
  • Leichte bis moderate Agitation, erhaltene Kooperation
    • Lorazepam 1-2,5mg po.
    • Eskalation: Haloperidol 5-10mg po. oder im.
    • Insb. bei älteren Pat. Benzodiazepine wegen Nebenwirkungsprofil möglichst vermeiden, Therapievorschläge s. Delir
  • Schwere Agitation, keine Kooperation
    • kein iv.-Zugang verfügbar: Midazolam 5-10mg in.
      insb. unter Drogeneinfluss teils deutlich höhere Dosierungen zur adäquaten Sedierung notwendig (15-30mg in. und mehr)
    • iv.-Zugang verfügbar: Midazolam 3-5mg Boli iv. oder Propofol 20-30mg Boli iv.
      Dosis nach Vigilanz anpassen, vollständiges Monitoring, im Verlauf ggf. Perfusor
  • Kritische Notfallsituation, kein iv. Zugang verfügbar, sofortige Sedierung notwendig:
    • Esketamin mind. 1-2mg/kg im. (Ketamin 3-5mg/kg im.)
    • Auf Atemwegssicherung vorbereiten, engmaschige Überwachung

Physische Fixierung:

• Fixierung ist Teamaufgabe!
  • Vor der Fixierung im Team (insb. auch mit beteiligter Polizei) die jeweiligen Aufgaben besprechen / klären
  • Eine Person pro Extremität, eine Person für Kopf. Eine zusätzlich Person kann dann am Kopf intranasal Medikation verabreichen
• Bauchlagerung möglichst vermeiden (Asphyxiegefahr)
• nach Fixierung umgehend und je nach Landesgesetzen richterliche Zustimmung einholen
• fixierte Patient:in engmaschig überwachen (Monitoring, ggf. repetitive Blutgase, v.a. bei exzitiertem Delir)

Sonderfall "Exzitiertes Delir"

Vital bedrohliche Kombination aus Agitation, massiv gesteigertem Stoffwechselumsatz und körperlicher Anstrengung bei einer physischen Fixierung (häufig in Zusammenhang mit Drogenkonsum).
Hypothese: Eine bestehende metabolische Azidose mit initial (teilkompensierter) Hyperventilation kann z.B. durch Sedierung mit atemdepressiven Medikamenten / Fixierung (insb. Bauchlage) rasch dekompensieren mit Gefahr eines Kreislaufstillstands, dieser wird in der Situation zudem potenziell spät erkannt.

Risikozeichen (Trias):
(v.a. in Kombination mit mögl. Drogenabusus)

• Sympathomimetisches Toxidrom +
• Agitation +
• Desorientiertheit
  

Checkliste V.a. "Exzitiertes Delir"

• Sedierung mit Esketamin im. (siehe Notfallsedierung), meist Unterstützung durch Polizei, etc. notwendig - Prozedere vorab absprechen
• Prolongierte Fixierung - insb. in Bauchlage - UNBEDINGT vermeiden
• Frühzeitig BGA (im Verlauf dann Labor, inkl. CK)
• Falls invasive Beatmung nötig, initiale Hyperventilation
• Frühzeitig hochdosiert Sauerstoff (Maske mit Reservoir, ggf. auch als Spuckschutz)

Alkoholentzug/Entzugsdelir

Frühzeitig nach Klinik (Tremor, Unruhe, Tachykardie, Hypertonie) therapieren! Offen und wertungsfrei nach Entzugssymptomen fragen.

Checkliste Entzugs(delir)

• Benzodiazepin (z.B. Lorazepam 2,5mg /8h po. + 1mg po. bei Bedarf)
  • falls po. anfangs nicht möglich, initial iv.-Gabe
    z.B. Lorazepam 1-2mg iv. oder Midazolam 2-4mg iv. - Anpassung Dosis nach Bedarf
• Vitamin B1 (Thiamin) 100mg iv./24h oder 100mg po./8h
• Ausgleich von Elektrolyten (z.B. Magnesium 100mg po./8h)
• Wenn Entzugskrämpfe / Epilepsie bekannt: Oxcarbazepin 300mg/12h po.
• Schwere Symptomatik (ausgeprägtes Delir):
  • Meist intensivmedizinische Überwachung nötig
  • Symptomatische Therapie mit z.B. Clonidin- oder Dexmedetomidin-Perfusor, notfalls Propofol

Angstzustände / Depression

Anamnese + Fremdanamnese: 

• Suizidalität? (insb. bei bek. Angststörung) → s. unten
• Bestehende Medikation?

Therapie: 

• Verbale Krisenintervention (häufig, bekanntes Leiden, i.d.R. gut behandelbar)
• Wenn nötig, jedoch zurückhaltend: Benzodiazepine (z.B. Lorazepam 1-2,5mg p.o.)
• Ggf. Anbindung über psychosozialen Krisendienst (s. Notfallnummern)

Suizidalität

Suizidalität beschreibt einen Zustand, der die gezielte Selbsttötung gedanklich thematisiert. Der Suizidversuch ist ein Verhaltensablauf, von dem der/die Patient:in annimmt, dass dieser zur Selbsttötung führen wird. Nach einem Suizidversuch steht zunächst die Versorgung der Verletzungsfolgen im Vordergrund, unmittelbar im Anschluss muss dann eine Evaluation bzgl. fortbestehender Suizidalität und ggf. eine psychiatrische Weiterbehandlung organisiert werden.

Prüfung der Suizidalität:

• Verdacht sollte bei Vorliegen offen und wertungsfrei angesprochen werden.
• Jede Suizidäußerung und jeder Suizidversuch muss ernst genommen werden!

Suizidalität kann anhand von Risikofaktoren und protektiven Faktoren abgeschätzt werden. Für eine abschließende und rechtssichere Einschätzung ist jedoch eine psychiatrische Vorstellung notwendig.

Phasen der Suizidalität:

• Phase 1: „Lebensüberdrussgedanken“ bzw. passive Todeswünsche
• Phase 2: Konkrete, aktive Suizidgedanken ohne bisherige Planungen
• Phase 3: Aufdrängende Suizidgedanken, konkrete Planungen Vorbereitungen

Das frühzeitige Erkennen und die frühzeitige therapeutische Intervention bei einer Suizidalität wirkt sich günstig auf den Therapieerfolg aus!

Vorgehen:

• Relevant ist das Erkennen einer Suizidalität und das offene Ansprechen!
• Bei Hinweisen auf eine akute Suizidalität (stattgehabter Suizidversuch / glaubhafte Äußerung) muss von einer Eigengefährdung ausgegangen werden und eine psychiatrische Vorstellung erfolgen.
• Bei Ablehnen einer psychiatrischen Vorstellung muss diese nach Rücksprache mit dem/der diensthabenden Psychiater:in ggf. auch unter Zwang entsprechend der jeweiligen Landesgesetze erfolgen (PsychKG).

Manische Symptome

Definition:

• Affekt: Reizbarkeit, gehobene Stimmung, Distanzlosigkeit, Affektlabilität
• Antrieb: Unruhig, Hyperaktiv
• Teils kreisende Gedanken mit Ideenflucht und Rededrang

Behandlungsindikation:

• Hinweise auf Fremd-/Eigengefährung
• Leidensdruck des/der Patient:in

Therapie: 

• Benzodiazepin (Lorazepam 2,5mg p.o. oder Midazolam 1-3mg in./iv.) 
• Ggf. Antipsychotikum (z.B. Risperidon 1mg p.o. oder Haloperidol 5-10mg p.o./im.)

Stupor / Katatonie 

Definition:

• Stupor: „Hören & sehen alles, können nichts machen“
  (oft erregt/angespannt = erhöhte Herzfrequenz/Blutdruck)
• Katatonie: "Massive „Verkrampfung“ des Körpers“
  Gefahr des plötzlichen (fremdaggressiven) Raptus
  

Anamnese: 

• Eigen-/Fremdgefährung?
  - Häufig bei Stupor Eigengefährung, da Pat. sich nicht versorgt
• Hinweis auf malignes neuroleptisches Syndrom?
  - Einnahme von Antipsychotika?

Diagnostik:

• Temperaturmessung!! 
• Labordiagnostik (Blutbild, Niere, Leber, Entzündung, Laktat)
• Verletzungen, Hinweis auf Trauma?

Therapie:

• Stupor: Benzodiazepin (z.B. Lorazepam 2,5mg p.o.)
• Katatonie: Antipsychotikum (Haloperidol 5mg im.) + evtl. Benzodiazepin (Midazolam 1-3mg in./im.) 

Akute Belastungsreaktion

Eine vorübergehende psychische Reaktion auf schwere körperliche oder emotionale Belastungen kann zu einer akuten Belastungsreaktion führen.

Da in der Notaufnahme Patient:innen und Angehörige häufiger mit schwerwiegenden Ereignissen konfrontiert werden, sollte ein grundsätzliches Verständnis und Konzept für Behandlungsmöglichkeiten und -angebote bestehen.

Symptome:

• Akut
  • Dissoziative Symptome:
    • Gefühl der „Betäubung“, Amnesie bzgl. des traumatischen Ereignisses, dissoziativer Stupor
  • Vegetative Symptome (z.B. Tachykardie, Schwitzen, Übelkeit)
  • Schwankende Affekte (Trauer, Wut, Reizbarkeit, Aggression, Verzweiflung, Angst)
• Im Verlauf
  • Flashbacks und Albträume
  • Übererregbarkeit (Anspannung, Schreckhaftigkeit, Schlafstörungen, Reizbarkeit)
  • Sozialer Rückzug, Suizidalität, psychotische Symptome
    

Vorgehen/Betreuung:

Die optimalen Betreuung und Prävention zur Vermeidung von Spätfolgen ist unklar. Ziel in der Notaufnahme sollte die Identifikation von gefährdeten Personen sowie das Angebot  und die Organisation weiterer Hilfen sein.

Generell:

• Vermittlung von Sicherheit
  • für sichere und ruhige Umgebung sorgen
    = Schutz vor Außenreizen, Presse und ggf. auch Polizei
• Gesprächs-/Betreuungsangebot
  • Beruhigen und entlasten
  • Trost spenden, Zulassen von Emotionen, Mut machen, auf Grundbedürfnisse eingehen
  • auf Wunsch Angehörige informieren/holen
• Fördern von Selbstwirksamkeit (z.B. kleine Aufgaben geben) und Kontrolle

Bei Bedarf:

• Hinzuziehen psychosozialer Notfallhilfe/Fachkräfte 
  • z.B. Psychosomatik, Psychiatrie, Kriseninterventionsteam
• Betroffene auf Informationsmaterial/-möglichkeiten bzgl. traumatypischer Symptome, Verläufe und Therapien hinweisen

Medikation:

• Medikation zur Beruhigung möglichst vermeiden!
• Nur in Ausnahmefällen Benzodiazepine verabreichen (vermindern Traumaverarbeitung und begünstigen eher posttraumatische Belastungsstörung)

Akute Belastung im eigenen (Notaufnahme-)Team

• Pause anbieten!
• Probleme/Gefühle offen ansprechen
• Ansprechpartner für weitere Hilfe z.B. klinikinterne Strukturen (Peer Support Systeme) oder nationale Projekte wie →EMPTY Projekt der YoungDGINA oder →PSU Akut Helpline
• Hilfreich kann ev. nach belastenden Situationen / Einsätzen auch ein "Hot Debrief" (direkt nach der Situation) sein; auch zur Identifikation von strukturellen Problemen / Verbesserungsmöglichkeiten
  • Struktur: "STOP":
    • Summarize the case (Fall zusammenfassen)
    • Things that went well (Was lief gut)
    • Opportunities to improve (Möglichkeiten zur Verbesserung)
    • Point to action, key learnings (Wer kümmert sich um welche Verbesserung / Veränderung, was sind die zentralen Lernpunkte)

Weiterführende Literatur und Links