Notfallguru - Schwäche, Verwirrung + Delir

Killer

Red Flags

(Neue) EKG-Veränderungen
Tachypnoe
Sepsiszeichen, z.B. Fieber
Fokalneurologisches Defizit
Neu aufgetretene allgemeine Muskelschwäche insb. bei:
- Schluckstörung/Heiserkeit
- Kopf aus dem Liegen nicht gegen Widerstand anhebbar

Erste Schritte

Anamnese: Befragung von Angehörigen/Pflegeheim
- Medikation, Alkohol/andere Drogen, (psychiatrische) Vordiagnosen
Untersuchung mit Fokus auf:
- Infekt(fokus)? Harnverhalt? Sturzfolgen (auch ältere)?
- Fokussierte neurologische Untersuchung: Generalisierte Muskelschwäche? Fokalneurologische Ausfälle? DD Schlaganfall

EKG: Akute/subakute Ischämiezeichen - vgl. Vor-EKG
BGA mit Elektrolyten, Hb und Blutzucker (insb. Natrium, Kalium, Calcium)
Labor inkl. Infektwerte, Niere, Alkohol
- Ggf. bei klin. Verdacht: Schilddrüse, Leber, Herz, Urinstatus (ggf. + Vit. B12)
Fokussiertes Sono (ggf. + Infekt-Fokussuche)
- Harnstau/-verhalt? Obstipation?
- Kardiale Pumpfunktion?
CCT bei fraglichem Sturz, fokaler Neurologie

DD Delir → 4AT-Test (s. unten)

Tipps

CAVE: „Reduzierter AZ“ wird trotz hoher Mortalität oft unterschätzt!

Quantitative Bewusstseinsstörung: Siehe Vigilanzminderung und Koma

Auffällige Laborwerte (Elektrolyte, Blutbild etc.)?: Ev. Zeichen einer zugrundeliegenden, potentiell schweren Erkrankung - immer evaluieren!

Fokus Präklinik

Red Flags prüfen, Killer aktiv erwägen
Erste Schritte, insb.:
- Klinische Untersuchung (Sepsis?)
- Anamnese (inkl. Medikamenteneinnahme / -änderungen / -verwechslung möglich?)
  - Risikozeichen: Rasche Verschlechterung zum Vor-Zustand (Fremdanamnese!)
- EKG (Ischämiezeichen? Rhythmusstörung?)
Transportziel je nach Verdacht, zumindest Klinik mit Innerer Medizin
- Allgemeine (progrediente) Muskelschwäche: Neurologie

Reduzierter Allgemeinzustand

Grober Überbegriff für unklare Verschlechterung der Vigilanz, des Kreislaufstatus oder subjektive Einschätzung von Angehörigen / Pflegepersonal. Typisch betroffen: Pflegebedürftige Patient:innen.

Vielzahl an Ursachen / Möglichkeiten (s. auch Vigilanzminderung), häufigste Ursachen - Akronym "KEIM".

Häufige Ursachen: "KEIM"

Akronym "KEIM" - Details

Kardiovaskuläres Ereignis, z.B.
- Akuter / subakuter Myokardinfarkt
- (neue) Rhythmusstörung, z.B. tachykardes Vorhofflimmern, Bradykardie bei AV-Block
Elektrolytentgleisung, z.B.
- Hyponatriämie (z.B. bei Diuretika-Einnahme)
- Hypernatriämie bei schwerer Exsikkose
- Schwere Hyperglykämie
Infektion / Sepsis, z.B.
- insb. Harnwegsinfektion z.B. bei einliegenden Kathetern
- Erysipel / Infektion von Lagerungs-Ulzera
- Pneumonie
Medikamente / Alkohol
- neue Medikation, falsche Medikation (z.B. Nachbar-Patient:in...)
- Medikamenteninteraktionen
- Alkohol- oder andere (ggf. akzidentelle) Intoxikation

Delir

Hohe Mortalität ohne Behandlung. Diagnose z.B. mit 4AT-Test

Definition: Neu aufgetretene Aufmerksamkeitsstörung mit
- Vigilanzminderung (quantitativer Bewusstseinsstörung) und/oder
- Qualitativer Bewusstseinsstörung (z.B. Desorientiertheit)
Oft fluktuierender Verlauf
Akute Entwicklung über Stunden bis Tage (im Unterschied zu z.B. Demenz - diese entwickelt sich über längere Zeit).
Insbesondere das hypoaktive Delir wird häufig übersehen, das hyperaktive Delir fällt dem Umfeld meist schnell auf!

4 AT Test bei V.a. Delir

Wachheit:

Normale Reaktion oder bis zu 10s schläfrig, dann normal → 0 Punkte
Deutlich unnormale Reaktion → 4 Punkte

Orientierung: Nennung von Geburtsdatum, Alter, aktuellem Ort, aktuelles Kalenderjahr

Fehlerfrei → 0 Punkte
1 Fehler → 1 Punkt
≥2 Fehler → 2 Punkte

Aufmerksamkeit: „Nennen Sie die Monate eines Jahres rückwärts, beginnend ab Dezember.“ (Hilfen wie „Welcher Monat kommt vor Dezember“ sind erlaubt)

Sieben oder mehr Monate in korrekter Reihenfolge → 0 Punkte
Angefangen, erreicht aber nicht 7 Monate / Incompliance → 1 Punkt
Nicht durchführbar (sediert, nicht ausreichend wach, Unwohlsein) → 2 Punkte

Akute oder fluktuierende Symptomatik (Hinweis auf wechselnde Symptomatik bezüglich Wachheit/Wahrnehmung (auch Halluzinationen Wahn), welche innerhalb von 2 Wochen begann und in den letzten 24h noch bestand)

Nein → 0 Punkte
Ja → 4 Punkte

4 oder mehr Punkte: Delir möglich!

Checkliste Delir

Anamnese (insb. Fremdanamnese, wenn möglich)
Vitalwerte - Hinweis auf Ursache?
- vBGA (Elektrolyte, CO etc.)
Ursachensuche und frühzeitig kausale Therapie!
- Siehe Ursachensuche bei Schwäche “KEIM”
  - Kardiovaskulär: EKG (inkl. Vergleich von Vor-EKGs), ggf. Troponin bei V.a. kardiale Ischämie
  - Elektrolyte: BGA, Labor
  - Infektion: Klinische Untersuchung auf Infektzeichen /-fokus, Labor
  - Medikamente: Sichtung der Dauermedikation, Anamnese (Verabreichung, neue oder kürzlich abgesetzte Medikamente)
Erweiterte Delir-Abklärung /- Diagnostik:
- CCT bei unklarem Auslöser oder fokalneurologischem Defizit bzw. bei Pat. >65 J.
- Lumbalpunktion bei Meningismus / V.a. Meningitis oder Enzephalitis
- EEG zeitnah bei V.a. nonkonvulsiven Status Epilepticus (DD bei hypoaktivem Delir)
- Erweitertes Labor je nach Verdacht (z.B. Medikamentenspiegel, Toxikologie)

Erweiterte Delir-Ursachensuche "I WATCH DEATH"

Infection
Withdrawal (z.B. Benzodiazepine, Neuroleptika, Alkohol)
Acute Metabolic (Elektrolyte, Niereninsuffizienz, Glykose…)
Trauma (SHT, Fraktur/Schmerz, Harnverhalt, Obstipation)
CNS (ZNS-Pathologie: Tumor, Encephalitis, Meningitis…)
Hypoxie (COPD, Herzinsuffizien...)
Deficiencies (Vit. B12, Folsäure, Exsikkose, Mangelernährung)
Endokrin (Schilddrüse, Nebenniere, Krebserkrankung)
Acute Vascular (Myokardinfarkt, Schlaganfall, ICB)
Toxine/Medikamente (insb. Anticholinergika, Benzodiazepine, Psychopharmaka)
Heavy Metals (Schwermetalle)

Nichtmedikamentöse Akut-Therapie (v.a. im stat. Verlauf)
- Kausale Therapie der Ursachen (z.B. Infektion, Elektrolytstörung)
- Bei bek. / vermutetem Alkoholabusus: Thiamin (Vit. B1) 100mg po. /24h
- Anticholinergika absetzen/reduzieren (insbesondere bei älteren Pat.)
  - Medikamente, die Entzugssymptomatik verursachen können langsam ausschleichen, nicht radikal absetzen
- Reizüberflutung reduzieren / ruhiges, betreutes Umfeld schaffen (Angehörige ans Bett holen, Orientierungspunkte schaffen z.B. Uhr, Kalender an der Wand, Tageslicht)
- Chronorhythmisierung” (Tag-Nacht-Rhythmus)
- Mechanische Fixierung möglichst vermeiden

Medikamentöse (symptomatische) Akut-Therapie:
- Delir <65 J.:
  - Melperon 25-0-50mg po. oder Pipamperon 20-0-40mg po.
  - Fremdaggressivität: Risperidon 0,5mg/12h po. oder Haloperidol 1mg/12h po.
- Delir >65 J.
  - Schlafstörung / Unruhe: am Abend Pipamperon 40mg po. oder Mirtazapin 7,5-15mg po.
  - Wahn/Fremdaggressivität: Risperidon 0,5mg/12h po. oder Aripiprazol 10mg/24h po.
- Pat. mit Parkinson:
  - Quetiapin 12,5-25mg/8h
- Schweres, agitiertes Delir (po. initial nicht möglich)
  - Haloperidol 5mg im. (CAVE QTc-Verlängerung!)
  - Ggf. um Benzodiazepin erweitern (z.B. Midazolam 2-5mg in.) - insb. bei älteren Pat. Benzodiazepine jedoch möglichst vermeiden!
- Alkohol- oder sonstiger Entzug

Generalisierte Muskelschwäche

Hinweise auf drohende respiratorische Insuffizienz → Überwachung! Ggf. im Verlauf Atemwegssicherung nötig!

Schluckstörungen inkl. (akuter) Heiserkeit
Respiratorische Erschöpfung inkl. Tachypnoe, Dyspnoe, Hypoxie, Hyperkapnie
Kopf kann im Liegen nicht (mehr) gegen leichten Widerstand angehoben werden

Checkliste generalisierte Muskelschwäche

Ursachen (Auswahl) evaluieren:
- Allgemeine Muskelschwäche, ggf. aufsteigend, symmetrisch:
  - Elektrolytstörung (z.B. Hyper-/Hypokaliämie, Hyperkalziämie)
  - Hypo-, Hyperthyreose
  - Progress bekannter neuromuskulärer Erkrankung (z.B. ALS)
  - Myasthene Krise (bei bek. Myasthenia gravis, selten Erstmanifestation)
  - Guillain-Barré-Syndrom (teils sehr rasch fortschreitend)
- Schwäche v.a. proximal und Muskelschmerz
  - Rhabdomyolyse
- Schwäche einzelner Muskelgruppen
  - Fokalneurologisches Defizit (siehe Schlaganfall)
  - Kompression/Liegetrauma (Läsion peripherer Nerven mit Paresen)

Weiterführende Literatur und Links

Interessante Links (frei zugänglich)

Nerdfacts: Red. AZ (Nerdfallmedizin 2021)
Leitlinie Delir und Verwirrtheitszustände inkl. Alkoholentzugsdelir (AWMF 2020)
Reduzierter AZ - was tun? (Nerdfallmedizin 2020)
ESA Leitlinie postoperatives Delir (ESA 2017)

Literatur

DGN. S1-Leitlinie Delir und Verwirrtheitszustände inklusive Alkoholentzugsdelir. AWMF (2020).
Aldecoa, C. et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur. J. Anaesthesiol. 34, 192–214 (2017).