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Diarrhö

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  1. Killer
  2. Red Flags
  3. Erste Schritte
  4. Tipps
  5. Fokus Präklinik
  6. Diarrhö allgemein
    1. Meldepflicht
  7. Clostridioides difficile
  8. “Lebensmittelvergiftung“ und Reisediarrhö
  9. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Killer

Red Flags

  • Blutige Diarrhö
    → V.a. GI-Blutung, Ischämie, chron. Darmerkrankung, bakt./parasitärer Infekt
  • Immunsupprimierte Pat. (Transplantierte, HIV, Chemotherapie etc.)
  • „Gefäßpatient:innen“ z.B. Dialysepat., bekannte KHK, pAVK, etc. → V.a. Mesenterialischämie
  • Schwangere

Erste Schritte

Anamnese

  • Infekte im Umfeld: z.B. Kleinkinder/Kindergarten mit Diarrhö
  • Vorerkrankungen: insb. chronische Darmerkrankung, Immunsuppression, Schilddrüsenüberfunktion
    • kürzliche Antibiotika-Einnahme
  • Veränderung in der Ernährung: „Risikoreiches" Essen (z.B. Fisch, Fleisch vom Imbissstand) oder vermehrt "Light-Produkte" mit Sorbitol?
  • Begleitsymptome: Bauchschmerzen, Fieber, blutige Diarrhö etc.)?
  • Reiseanamnese, Kontakt zu Tieren
  • Beruflicher Umgang mit Lebensmitteln oder Tätigkeit in Gemeinschaftseinrichtung (inkl. Pflegeheim!): evtl. Meldepflicht

Fokussierte Untersuchung inkl.

  • Exsikkosezeichen?
  • Abdominelle Schmerzen? Abwehrspannung?
  • Ggf. rektale Untersuchung: Blut? Analfissur? Kotstein?
  • Bei abdominellen Auffälligkeiten fokussierte Sonografie: Freie Flüssigkeit? Ileus? Entzündungsfokus (insb. Cholezystitis, Appendizitis, Divertikulitis – je nach Lokalisation der Beschwerden)?
  • Labordiagnostik
    • immer BGA inkl. Hb, Natrium, Kalium, Laktat (relevante Hypovolämie; DD Mesenterialischämie)
    • Bei Red Flags erweitertes Labor (Blutbild, Nierenwerte, Elektrolyte, CRP, ggf. Leberwerte)
    • Reiserückkehrer aus Risikogebiet + Fieber: Malaria erwägen („dicker Tropfen“) - siehe Febrile Reiserückkehrer
  • Stuhlprobe selten unmittelbar notwendig oder relevant in der Notaufnahme
    • bei Red Flags / Reiseanamnese kann eine Probe auf pathogene Keime abgenommen werden

Symptomatische Therapie

  • Volumengabe (insb. bei Exsikkosezeichen)
  • Falls stationäre Aufnahme nötig: Isolation in Einzelzimmer (Ausnahme: sicher nicht-infektiöse Genese, z.B. Schub bei bekanntem M. Crohn)

Tipps

  • Oft wird einmalig flüssiger Stuhlgang von Pat. als „Diarrhö“ bezeichnet. 
Vereinfachte Definition: ≥3 ungeformte flüssige Stühle pro Tag.

Ziele in der Notaufnahme:

  • Ausgleich etwaiger relevanter Flüssigkeitsverluste/ Elektrolytverschiebungen
  • Ausschluss einer bedrohlichen Ursache = IMMER vor unkritischer Diagnosestellung „Gastroenteritis“ hinterfragen:
    • Anderer Fokus / Red Flags vorhanden?
    • Isolation bei potenziell infektiöser Ursache
    • Reiseanamnese
  • CAVE: Keine "reflexartige" Behandlung von akuter Diarrhö mit Loperamid! Kontraindikation bei blutiger Diarrhö / Fieber; Gefahr der Verlängerung der Erkrankungsdauer, Maskierung von Flüssigkeitsverlust sowie relevante Wechselwirkungen - z.B. bei Einnahme von Loperamid und Chinin (-haltige Medikation, Tonic Water etc.)

Fokus Präklinik

  • Red Flags prüfen, Killer aktiv erwägen
  • Erste Schritte, insb.:
  • Transportziel: Meist Klinik mit Innerer Medizin

Diarrhö allgemein

  • Akut: weniger als drei Wochen andauernd
  • Chronisch: >3 Wochen andauernde Beschwerden.
Diarrhö - Ursachen in der Notaufnahme

Häufigste Ursachen für Diarrhö in der Notaufnahme

  • Virale Infektion (Norovirus, Rotavirus)
  • Bakterielle parasitäre Infektion bzw. spezifische Toxine (Campylobacter, Clostridium difficile, lebensmittelinduziert) oder Reiserückkehrer
  • Einnahme/Abusus von Laxantien inkl. vermehrte Einnahme/Konsum von Sorbitol (Süßstoff bei zuckerreduzierten „Light-Produkten“/Kaugummi, Laxantien-Abusus bei Essstörung)

Wichtige, aber seltenere Ursachen

  • Begleiterscheinung bei abdominellen Erkrankungen, z.B.
    • Appendizitis (Frühzeichen bei jungen Pat.)
    • Mesenterialischämie (typisch ältere Pat.mit Gefäßerkrankungen, ggf. Vorhofflimmern. Häufig übersehen, hohe Mortalität!)
  • Begleiterscheinung bei systemischen Erkrankungen/Schäden, z.B. Sepsis, Hyperthyreose, Intoxikation, nach Chemotherapie
  • Chronische Darmerkrankung (typisch bei jüngeren Pat.)
  • Paradoxe Diarrhö bei Kotsteinen / Darmstenosen
  • EHEC-Infektion, Hämolytisch-urämisches Fieber mit Nierenversagen

  • Ursachen chronischer Diarrhö (meist nicht Vorstellungsgrund):
  • Nach abdominellen Vor-OPs (z.B. Kolektomie)
  • Bekannte Darm-Pathologie wie Zöliakie, Reizdarmsyndrom

Checkliste Diarrhö

  • Anamnese + Klinik (s. "Erste Schritte" oben):
    • Risikofaktoren für schweren Verlauf? Risikofaktoren für C.diff? Meldepflicht?
    • Klinisch schwerer Krankheitsverlauf?
  • Symptomatische Therapie
    • Volumengabe (initial wenn möglich primär perorale Gabe (z.B. orale Rehydratationslösung), alternativ iv.-Gabe)
    • Antiemetika (z.B. Ondansetron) - schlechte Evidenz, Einzelfallentscheidung (nicht bei Kindern)
    • Analgetika nach Bedarf
  • Erregerdiagnostik (bei unkompliziertem Verlauf in der Notaufnahme nicht zielführend, bei Risikofaktoren Basisdiagnostik abnehmen)
Indikationen für Basisdiagnostik (nach Leitlinie 2023)

Basisdiagnostik: Norovirus, Rotavirus, Campylobacter, Salmonellen
Bei V.a. nosokomiale Diarrhö (Auftreten >48h nach Aufnahme, keine Ausbrüche von anderen Erregern): Clostridioides difficile, Norovirus

  • Blutige Diarrhö
  • Klinisch schwere Krankheit (z. B. Fieber, Dehydrierung, Sepsis, HUS)
  • Diarrhö-Dauer > 14 Tage
  • Komorbiditäten, die bei einer infektiösen Gastroenteritis mit einem erhöhten Komplikationsrisiko assoziiert sind (insb. Diabetes Mellitus, Immunsuppression, Kurzdarmsyndrom, onkologische Grunderkrankung, Schwangerschaft)
  • Immundefizienz
  • Antibiotikaeinnahme innerhalb der letzten 3 Monate oder sonstige Risikofaktoren für eine C.difficile-Infektion
  • nosokomiale Diarrhö
  • vor Einleitung einer empirischen antibiotischen Therapie der Durchfallerkrankung
  • Arbeit in Nahrungsmittelverarbeitung oder Gemeinschaftseinrichtung
  • ≥ 2 Fälle mit vermutetem epidemiologischem Zusammenhang
  • Antibiose
    • Keine routinemäßige Antibiose bei unkomplizierter, infektiöser Gastroenteritis
    • Bei schwerem Krankheitsbild (Fieber, Sepsis, blutige Diarrhö, relevante Immunsuppression) im Einzelfall nach Abnahme von Kulturen ggf. Azithromycin 1000mg po. (Einmalgabe) - alternative Antibiose iv. z.B. mit Amoxicillin/Clavulansäure oder Ampicillin/Sulbactam.

Meldepflicht

Meldepflichtige Erkrankungen mit Diarrhö

Bei V.a. Erkrankung Meldepflicht nach §6 →Infektionsschutzgesetz (IfSG), hier vereinfacht / verkürzt für die Notfallmedizin:

  • V.a. infektiöse Gastroenteritis / Lebensmittelvergiftung und:
    • Person mit Tätigkeit in Küchen oder Lebensmittelverarbeitung oder
    • ≥2 Fälle mit vermutetem epidemiologischen Zusammenhang
  • Clostridioides-difficile-Infektion mit notwendiger stationärer Aufnahme (oder Intensivtherapie oder notwendigem chirurgischem Eingriff, Tod nach/an CDI)
  • Hämolytisch-urämisches Syndrom
  • Cholera

Clostridioides difficile

C. difficile assoziierte Durchfälle/ Colitis

Schädigung der natürlichen Darmflora mit Ausbildung einer Kolitis durch bestehende C.diff.-Besiedelung. Meist nach Antibiotikagabe und/oder im Rahmen schwerer systemischer Erkrankung.
Typisch: Ältere, vorerkrankte Pat. aus Pflegeheim, wiederholte Antibiotikagabe, Immunsuppression

Risikofaktoren für Auftreten von Clostridioides difficile

nach Leitlinie 2023

  • Antibiotikatherapie
    • aktuell
    • Z.n. Antibiotikatherapie (innerhalb der letzten 3 Monate)
  • Z.n. C. difficile-Infektion (innerhalb der letzten 12 Monate)
  • Hospitalisierung / Pflegeheim
    • Z.n. Hospitalisierung innerhalb der letzten drei Monate
    • Unterbringung in Pflegeheim / Kurzzeitpflegeeinrichtung
  • Alter >65 Jahre
  • Z.n. Transplantation (Organ-TX, Stammzellen)
  • Chronisch entzündliche Darmerkrankung
  • "Chronische internistische Komorbiditäten" (Empfehlung nicht weiter spezifiziert)
  • Symptombeginn typischerweise 7-10 Tage nach Antibiose (kann bis zu 2 Monate später auftreten)
  • Mindestens 3 Stuhlgänge/ in 24h = aktive Infektion

Diagnostik: Toxin-Nachweis ist notwendig um Infektion nachzuweisen (Nachweis von Clostridium difficile selbst ist nur der Nachweis einer Kolonisation); via Stuhl-PCR/ELISA; im Verlauf via Kultur

Checkliste C.difficile Diarrhö

  • Isolation
  • Symptomatische Therapie (Volumenersatz, Analgesie)
  • Wenn möglich Absetzen der (ev. ursächlichen) Antibiotika-Therapie (sowie PPI, NSAR)
  • Bei akutem Abdomen, Sepsiszeichen, klinische schlechtem Zustand: DD toxisches Megacolon, Ileus, Perforation/Abszeß, Peritonitis: CT!

Medikamentöse Therapie

  • enterale Gabe bevorzugt: Fidaxomicin 200mg/12h po. für 10d
    • alternativ: Vancomycin 125mg/6h po. für 10d
    • Fall keine enterale Gabe möglich: Metronidazol 500mg /8h iv. oder Tigecyclin 50mg /12h iv. (Startdosis 100mg)
  • Erstes Rezidiv nach initialer Vancomycin-Therapie: Fidaxomicin
  • Schwere / komplizierte Infektion (z.B. mit Fieber, relevante laborchemischen Infektzeichen, akute Nierenfunktionseinschränkung >50% Vorwerte):
    • Notfallmäßige chirurgische Vorstellung, (meist dann CT-Diagnostik)
    • Bei Subileus oder Kolondilatation >6cm: Vancomycin 500mg/6h oder Fidaxomicin 200mg/12h (via Magensonde, alternativ via Kolonsonde)
      • Falls Sondentherapie nicht möglich: iv.-Therapie mit Metronidazol oder Tigecyclin (s.oben)
      • Bei V.a. Perforation: Eskalation der Antibiose (analog akutes Abdomen) z.B. mit Piperacillin/Tazobactam 4,5g iv.

“Lebensmittelvergiftung“ und Reisediarrhö

Meist Diarrhö (= Enteritis), oft mit Erbrechen (= Gastroenteritis) durch virale Erreger (z.B. Noro-/Rotavirus) oder lebensmittelinduziert (bakterielle Toxine). V.a. bei jungen Pat. oft hoher Leidensdruck, aber ohne relevante Vorerkrankungen meist nicht bedrohlich.

Mechanismen
  • Toxin wird mit der Nahrung aufgenommen (z.B. Staph. aureus, Bacillus cereus, Clostridium botulinum)  → schnelle Symptomentwicklung innerhalb von einer Stunde
  • Toxin wird erst nach Aufnahme produziert (z.B. Shigellen, STEC) → Beschwerden beginnen nach 24 Stunden
  • Direkte Invasion des Darmepithels durch die Pathogene (z.B. Salmonellen, E. coli, Campylobacter) → Beginn der Symptome eher nach 24-48h

Checkliste Lebensmittelvergiftung und Reisediarrhö

Bei unkompliziertem Verlauf (ausreichende orale Flüssigkeitsaufnahme möglich) und keine Red Flags:

  • Entlassung mit Hinweis auf häusliche Isolation, Händehygiene und möglichst Nutzung eigener Toilette
  • Viel trinken, Schonkost / langsamer Kostaufbau
  • Evtl. Probiotika (eingeschränkte Datenlage)
  • Ambulante klinische Verlaufskontrolle falls keine Besserung binnen 2-3 d, bei Auftreten von Red Flags früher

Bei nicht ausreichender oraler Flüssigkeitsaufnahme:

  • Aufnahme, Isolation, ggf. Stuhlkulturen
  • Volumengabe
  • Engmaschige klinische Verlaufsbeurteilung
  • Laborkontrolle

Reiserückkehrer mit kompliziertem prolongiertem Verlauf oder blutiger Diarrhö:

  • Azithromycin 1g po. Einmaldosis (zuvor wenn möglich Abnahme von Stuhlkultur)
  • Anhaltende Beschwerden: Amöbenruhr erwägen - Kultur spezifisch auf Parasiten/Amöben versenden

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Morbus Crohn (v.a. Ileum/terminales Colon – jedoch diskontinuierlicher Befall des gesamten GI-Traktes möglich, kann zu Fibrose/Strikturen führen). Typisch: rektale Blutabgänge oder Tenesmen

Colitis ulcerosa (Befall Colon, häufig schubartiger Verlauf). Meist Erstmanifestation zwischen 15-30 Jahren. Typisch: Blutige Diarrhö, krampfartiger Bauchschmerz.

Allgemeine Risikozeichen für schweren Verlauf:

Checkliste CED

Verdacht auf CED

  • Familienanamnese (erstgradige Verwandte haben ein 10-15% erhöhtes Risiko, ebenfalls an einer CED zu erkranken)
  • Bei Risikozeichen: Stationäre gastroenterologische Aufnahme, sonst (zeitnahe) ambulante Diagnostik

Bekannte CED

  • Bei bestehender Immunsuppression neben akutem Schub IMMER differenzialdiagnostisch an Superinfektion/ opportunistische Infektion denken!
  • Therapieadhärenz/ Compliance
  • Bei Risikozeichen: Stationäre gastroenterologische Aufnahme

Therapie

  • Symptomatische Therapie inkl. Volumen-, Elektrolytausgleich, Analgesie
  • Spezifische Therapie immer in Rücksprache mit Gastroenterologie (z.B. Mesalazin, lokale Steroide, ggf. systemische Steroide, TNF-Alpha-Inhibitoren etc.):

Immer auf etwaige Komplikationen evaluieren, insbesondere:

  • Ileus (durch Strikturen), Konglomerat-Tumor / Verwachsung bei M. Crohn
  • Intraabdominelle Abszesse / Perforation bis hin zu Peritonitis
  • ggf. Hinweis auf kolorektale Karzinome (B-Symptomatik?)
  • Infektionen unter der Immunsuppression
  • Mangelernährung
Interessante Links (frei zugänglich)
Literatur
  • Böhm, L. & Fandler, M. Gastrointestinale Infektionen. Notaufnahme up2date 06, 120–124 (2024).
  • DGVS. S2k-Leitlinie Gastrointestinale Infektionen (Version 2.0). AWMF (2023).
  • Lechmann, C. & Streetz, K. Leitsymptom Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Durchfall in der Notaufnahme. Notaufnahme up2date 05, 145–161 (2023).
  • DGVS. S3-Leitlinie Colitis ulcerosa (Version 6.1). AWMF (2023).
  • Atreya, R. et al. S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn. Z. für Gastroenterol. 60, 332–418 (2022).
  • Prehn, J. van et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults. Clin. Microbiol. Infect. 27, S1–S21 (2021).
  • Kursun, H., Diehl, C. & Geldner, G. Tod durch Limonade. Anästh Intensivmed 59, 267–270 (2018).

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