Hygiene, Isolation + Kulturen

Isolation / Schutzmassnahmen

In der Notaufnahme trifft das Personal auf Menschen mit unterschiedlichsten Keimbesiedelungen. Daher sollte insb. beim direkten Kontakt mit Patient:innen immer auf ausreichende Schutzmaßnahmen geachtet werden.

Entscheidend ist die risikoadaptierte Anwendung von Schutzmaßnahmen (nach Risikoanalyse/Gefährdungsanalyse). Dabei muss zwischen Eigenschutz und Fremdschutz einerseits bzw. Infektionsschutz und Arbeitsschutz (z.B. Übertragung von Hepatitis C bei Nadelstichverletzung) andererseits unterschieden werden.

Unterschiedliche Erreger bedingen verschiedenstufige Schutzmaßnahmen, je nachdem ob es sich zum Beispiel um aerogen via Tröpfchen oder Aerosole übertragene Infektionen handelt (z.B. SARS-CoV 2) oder über Infektionen, welche einzig mittels direktem oder indirektem Kontakt übertragen werden (z.B. Clostridium difficile / Hepatitis C).

Basismaßnahmen:

• Niemals auf Liege oder Bett von Patient:innen setzen!
• Indikation zur Händedesinfektion:
  • Vor/nach Pat.-Kontakt bzw. nach Kontakt mit Pat.-naher Umgebung
  • Vor/nach Interventionen an/um Patient:innen (inkl. Kontakt mit Körpersekreten)
  • Durchführung:
    • Desinfektion der trockenen Hände mit ausreichender Menge an Händedesinfektionsmittel und Dauer der Desinfektion
    • Insb. auf Daumen, Nagelfalz und Fingerkuppen achten
    • Auswahl des korrekten Desinfektionsmittels unerlässlich (begrenzt viruzid / begrenzt viruzid plus / viruzid)
• Während des direkten Kontaktes Schutzhandschuhe tragen
  • Schutzhandschuhe bieten jedoch nur inkompletten Schutz vor der Übertragung von Hautkeimen!
• Vor und nach jeder Schicht Hände waschen
• Offene Wunden steril abdecken
• Kein Tragen von Ringen, Armbanduhren, Smartwatches während des Dienstes! Möglichst auf kurze, unlackierte Fingernägel achten.

Ergänzende Maßnahmen im Schockraum / bei Atemwegsmanagement:

• Schutzkittel, Plastikschürze und Schutzbrille (persönliche Schutzausrüstung)
• FFP1 Maske bzw. FFP2 Maske, je nach Gefährdungsanalyse

Handlungsempfehlungen bei Infektionsausbruch:

• Rücksprache mit der Klinik-Hygiene und ggf. regional erweiterte Maßnahmen festlegen
• Ausbrüche sind meist durch den/die feststellende:n Ärzt:in beim zuständigen Gesundheitsamt zu melden
• Dienstkleidung mind. einmal pro Schicht bzw. nach Verschmutzung wechseln
• Bei direktem Kontakt immer FFP1 Maske bzw. FFP2 Maske nach Gefährdungsanalyse tragen
  • Keine gemeinsamen Speisen im Team konsumieren (Bsp.: gemeinsame Gummibärchendose)
  • Besondere Hygienemaßnahmen in Pausen-/Aufenthaltsräumen

Bester Infektionsschutz ist die Prävention. Dazu gehört auch der vollständige Impfschutz aller Mitarbeiter:innen - insb. am Anfang der Influenzasaison bzw. bei SARS-CoV-2. Auf entsprechende Impfangebote aufmerksam machen bzw. selbst durchführen!

Screening auf multiresistente Keime

Um nosokomiale Infektionen und die Ausbreitung multiresistenter Erreger (MRE) zu vermeiden, sollte bei entsprechendem Risikoprofil ein Screening erfolgen. Die dafür vorgesehenen Handlungsanweisungen sollten durch die zuständige Krankenhaushygiene in einem Hygieneplan festgelegt werden. Nachfolgend werden mögliche Grundlagen und Vorgehensweisen für die Notaufnahme beispielhaft beschrieben.

Wann Isolation?

Blutkulturen

Die Abnahme von Blutkulturen ist der Goldstandard eines bakteriellen Erregernachweises. Als Blutkultur wird dabei in der Regel das Paar aus anaerober und aerober Kulturflasche (gefüllt mit entsprechendem Nährmedium) gemeint.

Um die Aussagekraft zu erhöhen, sind die korrekte Abnahmetechnik, der Probentransport und das Ausfüllen der Anforderung von großer Bedeutung. Generell erhöht sich die Sensitivität von Blutkulturen mit dem entnommenen Blutvolumen, bei Erwachsenen sollten daher 8-10ml pro Kulturflasche abgenommen werden.
Insb. bei septischen Pat. bzw. bei V.a. Endokarditis mit hoher Relevanz eines zügigen Keimnachweises, sollten drei Blutkulturpaare (6 Flaschen) entnommen werden.

Bei einer hygienisch korrekten Blutentnahme ist es allgemein nicht mehr notwendig, mehrere Punktionsstellen / Entnahmestellen zu nutzen.

Werden Patient:innen nach Kulturabnahme entlassen, muss die Befundmitteilung an die weiterbehandelnden Ärzt:innen bei relevanten Ergebnissen organisiert und geregelt sein.

Checkliste Blutkultur-Abnahme

• Zeitpunkt
  • IMMER bei V.a. Sepsis und (geplanter) antibiotischer Therapie im stationären Setting
  • Abnahme möglichst vor Applikation des ersten Antibiotikums
    • Durch die antibiotische Therapie nimmt die Sensitivität Möglichkeit eines Keimnachweises deutlich ab und erschwert so die künftige antiinfektive Therapie
  • Die Abnahme kann unabhängig von Fieberschüben oder Schüttelfrost erfolgen (Bakteriämie persistiert)
• Abnahmetechnik
  • Großzügige Sprüh- und Wischdesinfektion des Hautareals,
    falls weitere Palpation der Venen - dann nur mit sterilen Handschuhen
  • Venenpunktion unter sterilen Bedingungen
    • Optimal Abnahme von 50-60ml pro Punktion bei Erwachsenen (Mindestmenge für 3 Blutkultur-Paare)
    • Abnahme von Blutkulturen aus arteriellen Gefäßen ist problemlos möglich
    • Bei Abnahme von Blutkulturen im Rahmen einer ZVK-Anlage sollten diese möglichst nicht aus dem distalen Lumen entnommen werden (Kontamination durch Seldinger-Draht)
    • Abnahme aus steril gelegter Venenverweilkanüle ist unmittelbar nach Anlage möglich - geht aber potenziell mit einer erhöhten Kontaminationsrate einher
  • Beimpfung der Kulturflaschen entweder mit entsprechenden Adaptern (Flaschen füllen sich durch Unterdruck selbstständig), oder mit steriler Nadel durch die zuvor desinfizierte Gummimembran

• Anforderungen/Spezielles
  • Lagerung der beimpften Blutkulturen sollte bei Raumtemperatur erfolgen
  • Korrektes Ausfüllen der Labor-Anforderung mit Verdachtsdiagnose (insb. Endokarditis / Immunsuppression / bestehende Antibiose) beeinflusst weitere Bebrütung der Kulturen und erhöht somit spätere Aussagekraft
  • Bei immunsupprimierten Patient:innen kann bei begründetem V.a. Fungämie eine gesonderte Abnahme von Blutkulturen, mit für dieses Keimspektrum spezifischen Nährmedien, sinnvoll sein

Andere Kulturen

Urinkulturen

Indikation:

• komplizierte Harnwegsinfektion
• Urosepsis
• Antibiotische Vorbehandlung / bekannte Besiedelung mit multiresistenten Erregern
• Sepsis mit unklarem Fokus

Ohne V.a. eine urogenitale Infektion ist in der Notaufnahme keine routinemäßige Abnahme einer Urinkultur notwendig.

Abnahmetechnik:

• Spontanurin:
  • Reinigung des Meatus urethrae
  • Spreizung der Labien bzw. Rückzug der Vorhaut
  • Auffangen von 10ml Urin aus dem Mittelstrahl in sterilem Behältnis
• Dauerkatheter:
  • Desinfektion der Abnahmemembran, Entnahme von 10ml Urin

Ein Harnwegsinfekt gilt bei entsprechender Klinik ab einer Keimzahl von 10⁵ KBE/ml als sehr wahrscheinlich. Bei typischer Klinik können auch Keimzahlen von ≥10³ KBE/ml signifikant sein.

Sputumkulturen

Sputumdiagnostik hat in der Notaufnahme einen untergeordneten Stellenwert. Bei Pneumonie mit stationärer Aufnahmeindikation oder relevanten Risikofaktoren (z.B. Immunsuppression, strukturelle Lungenerkrankungen) kann eine Sputumkultur erfolgen, wenn eine zeitnahe mikroskopische und kulturelle Diagnostik möglich ist.

Durchführung:

• Spontanatmung durch Mund möglich:
  • Ausgiebige Mundspülung mit Trinkwasser
  • Mehrfache In- und Exspiration, dann Ausspucken des Sputums in einen sterilen Becher
  • Kontamination mit Mundflora kaum vermeidbar, zügige Probenaufbereitung ist essentiell (drohende Überwucherung durch Mundflora)
• Intubiert/tracheotomiert:
  • Aspiration von Trachealsekret bei tiefer Absaugung über Sekretfalle
  • Bei eitrigem Aspirat/Pneumonie meist ausreichend
  • Bronchoskopische bronchoalveoläre Lavage (BAL) insb. bei V.a. atypische Erreger (z.B. PCJ)

Stuhlkulturen

Stuhlkulturen bei ambulanten Patient:innen mit Diarrhöen sind üblicherweise nicht indiziert. Bei stationärer Aufnahme sollten Stuhlkulturen nur bei entsprechenden Risikofaktoren abgenommen werden.

Indikationen zur Abnahme von Stuhlkulturen:

• Auswirkung des Befundes auf die Behandlung
• Besondere Anamnese (Z.n. Reise, Tätigkeit in Lebensmittel-Verarbeitung oder -Verkauf, Immunsuppression)
• Vorherige Antibiotikatherapie (nur für Nachweis von Clostridium difficile)
• Vor Beginn einer antibiotischen Therapie
• Schweres/septisches Krankheitsbild

Rationale Diagnostik - ambulant erworbene Gastroenteritis:

• Bis 65 Jahre: Campylobacter, Salmonellen, Shigellen und Noroviren
• >65 Jahre, Antibiotikatherapie, Hospitalisierung: Ergänzend Clostridium difficile + Toxin

Stuhlkulturen sind teuer und haben nur wenige Indikationen, die Abnahme kann auf Station erfolgen und ist überlicherweise nicht Teil der Notfalldiagnostik in der Notaufnahme.

Liquor

Bei V.a. Meningitis ist eine Liquorpunktion mit kultureller Aufbereitung unbedingt notwendig. Meningokokken und Pneumokokken Antigen-Schnelltests können dabei die klassische Diagnostik ergänzen. Durch sie ist eine zeitnahe Diagnostik zur Therapiesteuerung und Isolation des/der Patient:in möglich.

Gram-Färbung: Mikroskopischer Nachweis nur in 70-90% der Fälle möglich, möglichst Ergänzung durch molekularbiologische Diagnostik bzw. Antikörpernachweis.

Abstriche

Wundabstriche

Da insb. chronische Wunden häufig eine chronische bakterielle Besiedelung ohne klinische Relevanz aufweisen, sollte ein Abstrich nur bei hier vermutetem Infektfokus erfolgen.

Vorgehen:

• Wundspülung mit steriler Flüssigkeit (z.B. NaCl 0,9%)
• Abstrich z.B. durch "Levine-Technik":
  • Exemplarische Abstrichentnahme aus einem zirka 1cm² großen Areal (Zentrum bzw. infiziertes Wundareal der Wunde)
  • Abstrichstäbe werden dafür mit der saugfähigen Oberfläche unter leichtem Druck über das Untersuchungsareal gerieben

Grundlagen Mikrobiologischer Diagnostik

Kulturelle Anzucht von Bakterien wie auch Pilzen ist die Grundlage jeder Resistenztestung und dient in der Regel auch dem Nachweis und der weiteren Erregerdifferenzierung. DNA-basierte Testverfahren stehen bisher nur für ausgewählte Erreger und Resistenzen (z.B. MRSA) zu Verfügung, nehmen jedoch an Bedeutung immer weiter zu. Die sorgfältige Probengewinnung ohne Kontamination ist essentiell - bzgl. des gewonnenen Materials gilt der Grundsatz, dass Aspirate wesentlich besser sind, als reine Abstriche.

Kultur (Bakterie/Pilze)

Für den kulturellen Nachweis des Erregers werden die Erreger des Untersuchungsmaterials in einer Nährlösung oder auf einem Nährmedium unter optimalen Temperaturbedingungen zum Wachstum angeregt. Nach ausreichender Vermehrung können die Keime dann nachgewiesen, differenziert und weiter untersucht werden.

Das Untersuchungsmaterial wird in speziell dafür vorgesehene Kulturflaschen eingebracht. Meist werden zwei unterschiedliche Kulturflaschen für den anaeroben und aeroben Erregernachweis befüllt, man spricht daher auch von einem Paar.

Nach etwa 24h gelingt bei relevanter Keimlast meist ein Keimnachweis und eine weitere Differenzierung und Diagnostik kann erfolgen. Generell gilt, dass die notwendige Bebrütungsdauer von der Erregeranzahl im Untersuchungsmaterial und von der Art des nachzuweisenden Erregers abhängt. Die Resistenztestung kann erst im weiteren Verlauf, meist etwa 72h nach initialer Abnahme erfolgen.

Bei fehlendem Bakterienwachstum oder speziellen Anforderungsprofilen (z.B. Endokarditis oder V.a. Mykobakterien) wird die Bebrütungszeit auf 5-7d verlängert.

Der kulturelle Nachweis von Viren gilt als Spezialdiagnostik, sodass Virendiagnostik meist über molekularbiologische Methoden erfolgt.

Mikroskopische Diagnostik (Färbungen)

Durch den lichtmikroskopischen Nachweis von Bakterien, Pilzen und Parasiten können bei sichtbaren Erregern sehr schnell erste Aussagen getroffen werden. Die Differenzierung der Erreger erfolgt dabei über verschiedene chemischen Eigenschaften der Zellwand.

Insb. bei V.a. Meningokokkeninfektion ist die Gram-Färbung auch heute noch verbreitet. Sie bietet bei guter Spezifität nur eine niedrige Sensitivität, weswegen sie nicht zum Ausschluss, sondern lediglich zum Nachweis entsprechender Infektionen geeignet ist.

Immunologische Verfahren

Hiervon relevant in der Notaufnahme sind vor allem die Antigen-Schnelltests. Im jeweiligen Test bandenförmig eingebrachte mono- oder polyklonale Antikörper können das nachzuweisende Antigen binden und diese Bindung über eine Farbreaktion anzeigen. Entsprechend des Schnelltests zum Nachweis von SARS-CoV-2, existieren ebenso viele weitere solcher Tests zum schnellen Nachweis verschiedener Antigene (bspw. Influenza oder Legionellen).

PCR-Tests

Durch die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) kann eine spezifische Genomsequenz pro durchgeführten Zyklus jeweils verdoppelt und ab einer gewissen Menge nachgewiesen werden. Desto weniger Material vorhanden ist, desto mehr Zyklen sind bis zum Erreichen der Nachweisgrenze notwendig. Die Anzahl der Zyklen (CyclingTime - CT) gibt daher Rückschluss auf die Genommenge (je höher, desto geringere Menge).

PCR-Tests weisen in der Regel eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität auf und gelten daher als Goldstandard zur Virendiagnostik. Je Testverfahren kann nur ein Erreger nachgewiesen werden, sodass eine breite/blinde Erregersuche nicht möglich ist.

Spezielle PCR-Tests existieren z.B. zum Nachweis von SARS-CoV-2-, RS-, Noro- oder Influenzaviren.

Weiterführende Literatur und Links