Thoraxtrauma

Traumatischer Pneumothorax

• Häufige Folge stumpfer und penetrierender Thoraxtraumata
• Eine der häufigsten übersehenen reversiblen Todesursachen nach traumatischem Kreislaufstillstand!
• Dynamischer Prozess - Pat. initial oft nahezu beschwerdefrei!

Definition/Pathophysiologie:

• Freie Luft zwischen Pleura parietalis und viszeralis (entweder nach Verletzung von Lunge oder Thoraxwand)
  → adhäsive Anhaftung der Lunge an innere Thoraxwand wird aufgehoben
  → An betroffenen Stellen fehlt Gegenkraft zu den elastischen Rückstellkräften des Lungengewebes
  → (teilweises) Zusammenziehen/„Kollaps“ der Lunge
• Spannungspneumothorax:
  Zusätzlich zu den oben beschriebenen Vorgängen zunehmende Ansammlung von Luft im Pleuraspalt = Bei Inspiration gelangt Luft in eröffneten Pleuraraum, bei Exspiration kann diese aufgrund eines Ventilmechanismus nicht mehr entweichen
  → Entstehender intrathorakaler Überdruck komprimiert und verdrängt zunehmend intrathorakale Gefäße und Organe

Klinik:

• Initial oft nahezu beschwerdefreie Patient:innen!
  • Tachykardie meist erster Hinweis auf Spannungspneumothorax (nicht SpO₂ Abfall!)
• Hautemphysem, einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch (selten, aber stark hinweisend)
  • Unsichere klinische Zeichen: Zyanose, Halsvenenstauung, Trachealverlagerung
• Thorax-Sonografie: Fehlendes Pleuragleiten, „Barcode-Sign“ im M-Mode
• Rö-Thorax: Ausdehnung besser erfassbar als in Sonographie
  • Nachteil: kleinere Pneumothoraces werden insb. in Liegendaufnahmen häufig übersehen!
• CT-Thorax: Höchste Sensitivität
  • Bei kritischen Patient:innen und klinischem Verdacht jedoch Entlastung vor CT!

Management:

• Kritische:r Patient:in + Pneumothorax = SOFORT entlasten!
  • Nadeldekompression meist schneller als Fingerthorakostomie
    • Position jeweils vordere/mittlere Axillarlinie, 4./5. ICR (Bülau-Position)
  • Nach Nadeldekompression immer Thoraxdrainage legen!
• Kleinere Pneumothoraces ohne Spannungskomponente können evtl. konservativ beobachtet werden, wenn keine der folgenden Kriterien zur Entlastung erfüllt sind:

Hämatothorax

• Blut im Pleuraspalt, häufig in Einheit mit Pneumothorax (Hämatopneumothorax)
• Blutungen in den Pleuraspalt können mit relevanter Hämorrhagie und Schock einhergehen (bis zu 3l Blutvolumen pro Hemithorax möglich)

Therapie:

• Initialtherapie besteht immer aus einer Thoraxentlasung, denn die Blutung einer entfalteten Lunge sistiert eher
  • Eine "Selbsttamponade" der intrathorakalen Blutung findet nicht statt, durch eine korrekte Drainagenanlage wird die Blutung daher nicht gefördert, sondern nur sichtbar
• Indikation zur Thorakotomie bei >1500ml Blut initial oder >200ml/h bzw. therapierefraktären, hämorrhagischem Schock bei einliegender Thoraxdrainage!

Organkontusion

Lungenkontusion

Quetschung des Lungengewebes mit diffusen parenchymalen Einblutungen. ARDS-ähnliches Bild (flaue Infiltrate, bei Hämatom ggf. abgegrenzt)

Diagnostik: Ausschluss mit CT-Thorax (im Rö-Thorax ggf. umschriebene Infiltrate)

Therapie: 

• O₂-Gabe, Überwachung, ggf. Atemunterstützung (NIV bis zu invasiver Beatmung)
• Aufgrund der teilweise progredienten resp. Insuffizienz initial Überwachung für 24h bei ausgeprägter Symptomatik oder ausgedehntem radiologischen  Befund

Herzkontusion (Contusio cordis)

Quetschung / Prellung des Herzens mit potenzieller Gefahr mechanischer Läsionen (bspw. Klappenausriss/Wandhämatom etc.), Ischämie und/oder Rhythmusstörungen. Häufig mit posttraumatischen Auffälligkeiten im 12-Kanal EKG oder EKG-Monitoring verbunden.

Diagnostik: 

• 12-Kanal EKG + Troponin
• Transthorakale Echokardiographie (Perikarderguss? Neue Wandbewegungsstörung? Neu eingeschränkte LVEF?)

Therapie: 

• Bei EKG Auffälligkeiten / Troponinerhöhung: Monitorüberwachung für 24h
• Bei klinischer Verschlechterung umgehend Echokardiographie und kardiologische Rücksprache

Verletzung des knöchernen Thorax

Fraktur der 1. bis 3. Rippe deutet immer auf Hochrasanztrauma hin und indiziert großzügige Diagnostik! (CAVE: Aorten-/Gefäßverletzung)

Klinik:

• Lokaler Druckschmerz/Krepitation
• Bei Rippenserienfraktur ggf. paradoxe Atmung (→Pschyrembel)

Diagnostik:

• Röntgen Thorax / knöcherner Hemithorax hat schlechte Sensitivität
• Sonographie der Kortikalis am Punktum Maximum dem Röntgen gleichwertig
• CT-Thorax hat höchste Spezifität und Sensitivität

Rippenfraktur

• Ausreichende Analgesie (Durchatmen und Husten muss möglich sein)
  • CAVE: Sekundäre Pneumonie bei Schonatmung und vermindertem Hustenstoß
• (Sonografischer) Ausschluss eines Pneumothorax

Management instabiler Thorax / Flail Chest:

Sind mehrere Rippen an mehreren Stellen gebrochen, kommt es zu paradoxen und ineffizienten Atemexkursionen - meist ist eine respiratorische Insuffizienz die Folge.

• großzügig Thoraxdrainage legen (erhöhtes Risiko für Pneumothorax!)
  • CAVE: Spitze Knochenfragmenten bei Anlage.
• (Nicht-) Invasive Beatmung erwägen ("innere Schienung" durch Überdruckbeatmung)
  • In aBGA frühzeitig nach Anzeichen respiratorischer Insuffizienz suchen!
• Rücksprache mit Thoraxchirurgie bzgl. operativer Versorgung
• Meist weitere intensivmedizinische Überwachung notwendig

Sternumfraktur:

• Herzkontusion höchst wahrscheinlich
  • 12-Kanal EKG und ggf. Troponin-Kontrolle
  • EKG-Monitoring für mind. 4h erwägen
• Sternumfraktur spricht für relevantes Trauma - gezielt weitere Verletzungen suchen!
• Sonstiges Management wie bei Rippenfraktur

Penetrierendes Thoraxtrauma

Grundregeln

• Penetrierende Gegenstände werden zunächst belassen
• Sondieren der Wunden obsolet (Wundtiefe kann durch Kulissenphänomen fehlgedeutet werden, Verletzung tieferer Strukturen möglich)
• Vermeintlich kleine oberflächliche Wunden keinesfalls unterschätzen!

Management

• Patient:in instabil: ABC-Management
  • Hämorrhagischer Schock:
  • Blutungs- und Gerinnungsmanagement
  • V.a. Pneumothorax/Hämatothorax → Umgehend Thoraxdrainage!
  • Herzbeuteltamponade: Notfallthorakotomie erwägen
  • Offene Thoraxverletzung: Wunde abdecken
    (wenn vorhanden, Thoraxverschlusspflaster mit Ventil nach außen)
  • Im Zweifel immer Thoraxdrainage (ggf. beidseitig)!
  • Indikation zur Thorakotomie bei >1500ml Blut initial oder >200ml/h über  einliegende Thoraxdrainage
• Patient:in stabil:
  • Großlumiger iv.-Zugang, ggf. O₂-Gabe, Monitoring (RR, spO₂, EKG)
  • 12-Kanal EKG
  • eFAST (Fokus insb.: Pneumothorax, Hämatothorax, Perikarderguss)
  • Röntgen-Thorax in p.a.-Aufnahme
  • Stationäre Aufnahme zur Überwachung (Röntgenkontrolle nach 6h)

Offene Thoraxverletzung

• Verletzung der Thoraxwand mit offener Verbindung in die Pleurahöhle
• „sucking wound“ durch intrathorakalen Unterdruck: während Inspiration wird Luft von Außen angesaugt 
  • Externer Spannungspneumothorax (Luftzufuhr von extern, statt aus der Lunge) kann sich bilden. Daher Verband mit Ventilmechanismus verwenden:

Management

• Wunde steril abdecken
  • An drei Seiten verkleben, um Ventil nach Aussen zu bilden. Alternativ spezielle „Chest-Seal“ Verbände verwenden.
• Thoraxdrainage legen (nicht durch Wunde - Keimverschleppung)
• Großzügig Intubation und maschinelle Beatmung
• Bei verschmutzter Wunde: Prophylaktische Antibiose (z.B. Cefuroxim 1,5g iv.)
• Operative Versorgung durch Thoraxchirurgie

Traumatische Herzbeuteltamponade

• Klinische Hinweise: Schock +
  • gestaute Halsvenen
  • gedämpfte Herztöne
  • paradoxer Puls
    (in der Praxis selten praktikable Hinweise)
  • Subxiphoidale Sonografie = Goldstandard zum schnellen Ein-/Ausschluss

Management:

• Thorakotomie-Bereitschaft herstellen! (Set bereitlegen, (Herz/Thorax-) Chirurgie informieren)
• umgehende chirurgische Versorgung
• Perikard-Punktion kann versucht werden, ist aber selten effektiv (Blut im Perikardbeutel ist meist geronnen und über Drainage nicht zu entlasten) - ggf. als überbrückende Maßnahme bis zur Thorakotomie
• Bei Kreislaufstillstand bzw. Periarrest: Notfallmäßige Thorakotomie (z.B. Clamshell)

Traumatische Aortenverletzung

• Hohe primäre Letalität (ca. 80% Pat. versterben vor Erreichen des Krankenhauses)
• Einriss meist Loco Typico: Aortenbogen nach Abgang der linken A. subclavia
• Typischer Unfallmechanismus: PKW-Unfall mit Seitenaufprall

Symptome: (unspezifisch)

• Massiver Rückenschmerz
• Auskultatorisches Systolikum
• Blutdruckdifferenz der Arme

Diagnostik:

• CT-Thorax mit KM (Goldstandard!)
• Röntgen Thorax nicht zum Ausschluss geeignet
  • Ggf. erweitertes Mediastinum, abnorme Aortenkontur
• Echokardiografie nicht zum Ausschluss geeignet

Management:

• Bei RR> 100mgHg syst. Gabe von Betablockern erwägen (Zielblutdruck ca. 90mmHg syst.) 
• Umgehende operative Versorgung

Zwerchfellruptur

• Häufig primär übersehene Verletzung nach massivem Abdominaltrauma
• Meist linksseitiger Zwechfelleinriss mit Eindringen von Bauchorganen (Darm) in den Thorax
• Meist operative Versorgung notwendig

Weiterführende Literatur und Links