Notfallguru - Elektrische Kardioversion

Red Flags

Instabilitätskriterien bei Tachykardie:

Hypotension (RR<90mmHg)
Hinweis auf Perfusionsdefizit (Laktaterhöhung, verlängerte Rekap-Zeit, Marmorierung, Organversagen)
Bewusstseinsstörung im Rahmen der Arrhythmie (z.B. Somnolenz, Agitation, Synkope)
Lungenödem
Angina Pectoris

Basismaßnahmen:

Monitoring (EKG, RR, SpO₂)
- Optimal: Kapnografie via Nasenbrille
Mind. ein sicherer iv. Zugang
12-Kanal-EKG im Raum
Notfallwagen und Defibrillator bereithalten
- inkl. Atemwegs-Equipment (insb. Beatmungsbeutel)

Allgemein gilt: „Je instabiler desto Strom!“
Instabile Tachykardie → Elektrische Kardioversion!

Stabile Tachykardie / Palpitationen → Schrittweises Vorgehen

Evaluation: Sinus-/ Bedarfstachykardie? (z.B. Hypovolämie / Schock, Schmerzen, Infekt)
- dann Behandlung zugrundeliegendes Problem
Einteilung Schmal / Breitkomplextachykardie sowie regelmäßig / unregelmäßig
ggf. Vagusmanöver (bei rhythmischer Schmalkomplextachykardie)
Medikamentöses Vorgehen ja nach Tachykardieform

Basismaßnahmen (Monitoring, Notfallwagen)
- Wenn zeitlich möglich: "Umgebung optimieren" (z.B. Kalium-Substitution bei Hypokaliämie, Volumengabe bei vermuteter Hypovolämie)
- Alternative Ursachen bei "sehr breiter" Tachykardie erwägen (insb. Hyperkaliämie, Intoxikation)
Team-Briefing zum Vorgehen bei Komplikationen
Sauerstoffgabe (Präoxygenierung)
- O₂ während Stromabgabe beenden (bzw. O₂-Maske/-Brille absetzen)
Defi-Elektroden aufkleben
- Anterior/posteriore Position bei elektiven Eingriffen verbreiteter, parasternal/apikal auch möglich
- Abstand von 8-10cm zu etwaigem Schrittmacheraggregat
- Elektroden dürfen sich (auch bei Kindern / kleinem Thorax) nicht berühren
Analgosedierung z.B. Propofol 0,5 mg/kg iv., ggf. + Esketamin 0,25mg/kg iv.
- je kreislaufinstabiler, desto geringere Dosen z.B. mit Propofol 10mg + Esketamin 5mg -Boli "herantasten", verlängerte Anschlagzeit abwarten

Defibrillator:
- "Synchronisation" am Defi aktivieren (je nach Gerät evtl. bereits automatisch aktiviert, teils nach jedem Schock wieder deaktiviert: Vor jedem Schock prüfen!)
- Energiewahl: 120J biphasisch (Details nach ERC):
  - Vorhofflimmern: maximale Joule (meist 200J)
  - Andere Schmalkomplextachykardien: 70-120J
  - Breitkomplextachykardien: 120-150J
- Sichere Kardioversion (vorab Team-Kommunikation, Sauerstoff ab/weg)

Nachüberwachung unter Monitoring
Falls Kardioversion nicht erfolgreich: Höhere Energie wählen (z.B. +50J).
- Falls weiterhin nicht erfolgreich:
  - Nochmals kritisch Ursache hinterfragen (HyperK+, Intoxikation?)
  - Amiodaron 300mg in G5% über 10-20Min. iv., dann erneute Kardioversion

Hypoxie, Aspiration (durch Analgosedierung)
Gefährlich v.a. die Zeit direkt nach (erfolgreicher) Kardioversion - hier engmaschig überwachen bis Pat. wach. Hilfreich: Kapnografie (via Nasenbrille)
Rötung der Haut (Erythem) meistens direkt nach der Defibrillation, etwaige "Verbrennungserscheinungen" treten meistens innerhalb von 24 bis 48 Stunden auf
Schlaganfall (durch Lösen eines Vorhofthrombus)
Arrythmien wie VT/Kammerflimmern (ev. auch Bradykardien) durch Schockabgabe - daher Kardioversion immer nur unter Reanimationsbereitschaft (und strikt auf "Synchronisation" achten)

Interessante Links (frei zugänglich)

Literatur

Ventzke, M.-M., Weiner, T., Lauer, S. & Segitz, O. Einfach und praktisch: Elektrische Kardioversion. Notf. Rettungsmedizin 25, 199–203 (2022).
Schmidt, A. S. et al. Anterior–Lateral Versus Anterior–Posterior Electrode Position for Cardioverting Atrial Fibrillation. Circulation 144, 1995–2003 (2021).
Soar, J. et al. Erweiterte lebensrettende Maßnahmen für Erwachsene. Notfall Rettungsmedizin 24, 406–446 (2021).
Fleischmann, T. & Hohenstein, C. Klinische Notfallmedizin Band 2 Skills: Emergency Medicine nach dem EU-Curriculum. (2021).
Reichmann, E. F. Reichman’s Emergency Medicine Procedures. (2018).
Tilz, R. R. et al. Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur Kardioanalgosedierung. Kardiologe 11, 369–382 (2017).
Israel, C. W. et al. Empfehlungen zur externen Kardioversion bei Patienten mit Herzschrittmacher oder implantiertem Kardioverter/Defibrillator. Kardiologe 5, 257 (2011).