Trauma obere Extremität

Schulter- und Oberarmverletzung

Verletzungen der Schulter reichen von Luxation des Humeruskopfes bis zu komplexen Trümmerfrakturen des Humeruskopfes und des Skapulahalses mit ausgedehnten Gefäßverletzungen. Da sich die unterschiedlichen Bildgebungen abhängig von der Fragestellung sehr unterscheiden, werden sie in diesem Abschnitt bei den jeweiligen Verletzungen beschrieben.

Anatomie

Schultergelenk:

Das Schultergelenk weist als Kugelgelenk nur eine kleine Gelenkfläche und knöcherne Führung auf. Der Kapsel-Band-Apparat fixiert den Humerus am Schulterblatt, die Kapsel ist relativ weit, Stabilität erhält das Gelenk daher überwiegend durch den Muskelmantel.

Schultergürtel:

• Skapula(+Glenoid), Klavikula, Proc. coracoideus, Akromion, Lig. coracoclaviculare, Akromioklaviculargelenk, Lig. coracoclaviculare
• Bewegungen im Schultergürtel finden zu 2/3 im Glenohumeralgelenk und zu 1/3 skapulothorakal statt

Schultermuskulatur:

• M. Deltoideus (Elevation/Abduktion ab 30°, N. Axillaris)
• Rotatorenmanschette
  • M. Subscapularus (Innenrotation, Nn. subscapulares)
  • M. Supraspinatus (Abduktion, N. suprascapularis)
  • M. Infraspinatus (Aussenrotation, N. supraspinatus)
  • M. teres minor (Aussenrotation, N. Axillaris)

Kapsel/Bandaparat

• Ligamentum glenohumerale superius, medius, inferius
• Ligamentum coracohumerale
• Lange Bizepssehne (durchzieht die Kapsel, Ansatzpunkt: Tub. supraglenoidale)
• Bursa subacromialis und Bursa subdeltoidea

Schulter-Untersuchung

Der volle Bewegungsumfang der Schulter kann mit dem Nacken- und Schürzengriff getestet werden:

• Nackengriff: Hände greifen, mit nach lateral gerichtetem Ellenbogen, hinter den Hinterkopf(Außenrotation, Anteversion, Abduktion).
• Schürzengriff: Hände greifen hinter den Rücken (Höhe LWS), wie zum Binden einer Schürze (Innenrotation, Retroversion, Adduktion).

Die Anteile der Rotatorenmanschette können mit spezifischen Tests untersucht werden:

• M. supraspinatus:
  • Haltetest: Prüfung der Abduktionskraft bei gestrecktem Arm in 90°-Abduktion und Innenrotation (Daumen zeigen bodenwärts)
  • Startertest: Beurteilung der Abduktionskraft des gestreckten Arms aus Neutral-Null-Position
• M. infraspinatus
  • Prüfung der Außenrotation im Schultergelenk
• M. subscapularis
  • Prüfung der Innenrotation im Schultergelenk
  • Lift-off-Test: Aktives Abheben der auf den Rücken gelegten Hand. (Pathologisch, wenn Hand nicht abgehoben werden kann)

Skapulafraktur

Seltene Fraktur, spricht für relevantes Trauma, Häufig kombiniert mit Thorax-/Plexus- oder Gefäßverletzungen

Glenoid- und Fortsatzfrakturen z.B. nach Schulterluxationen häufig

Klinik/Diagnostik:

• a.p. Rö-Thorax sowie ggf. Y-Aufnahme der Skapula
• HR-CT bei V.a. komplexe Frakturen bzw. Traumaspirale

Therapie:

• Korpusfrakturen meist konservativ (Analgesie; schmerzadaptive, frühe Mobilisation)

Klavikulafraktur

Häufige Fraktur bei Sturz auf ausgestreckten Arm. In 80% mittleres Drittel betroffen. Das mediale Fragment disloziert nach kranial/dorsal, das laterale Fragment nach kaudal/medial. Begleitverletzungen (z.B. HWS / Thorax) müssen aktiv gesucht werden.

Klinik/Diagnostik:

• a.p. und Schrägaufnahme im konventionellen Röntgen (CT bei isolierter Fraktur selten notwendig)
• lokaler Druckschmerz und oft tastbare Luxation (geringe Weichteilabdeckung)
• exakte Inspektion der Haut bzgl. möglicher Durchspießung (offene Fraktur) notwendig

Therapie:

Konservativ:

• meist möglich mit Gilchrist
• ästhetisch „Knubbel“ durch Kallusbildung evtl. langfristig sichtbar, in 3% Pseudarthrose

Operativ:

• absolute Indikation
  • offener Fraktur/Durchspießungsgefahr
  • Weichteilverletzung (Gefäße, Plexus)
  • Kombination mit Skapulafraktur und Verletzung des AC-Gelenks „Floating Shoulder“
• Relative Indikation:
  • ausgeprägte Dislokation (>1 Schaftbreite der Klavikula/>2cm oder Verkürzung >1,5cm)
  • kosmetische Gründe
  • Refraktur
  • Kombination mit ipsilateraler Rippenserienfraktur

Sonderfall:

Die dorsale Sternoclavicular-Gelenksluxation (typische Klinik: Druckschmerz/lokalisierter Schmerz im Gelenksbereich) geht mit einer erhöhten Verletzungsrate der mediastinalen Gefäße einher - daher ist in diesem Kontext eine CT-Angiografie der mediastinalen Gefäße unbedingt notwendig!

Schulterluxation

Häufigste Luxation, 95% nach anterior bei Außenrotation/Abduktion. Dorsale Luxation insb. nach Polytrauma oder Krampfanfall. Die akuten / rezidivierenden Luxationen entstehen dabei nach einem adäquaten Trauma, die habituellen Luxationen können spontan oder nach Bagatelltrauma entstehen.

Relevante Begleitverletzungen der Schulter:

• Rotatorenmanschettenruptur
• Abriss des Tub. majus
• Bankard-Läsion / Hill-Sachs-Delle
• Luxationsfraktur des Humeruskopfes

Klinik/Diagnostik:

• a.p. Röntgen und Y-Aufnahme der Skapula
• HR-CT immer bei V.a. kombinierte Fraktur (Gelenkbeteiligung?/OP-Planung)
  • möglichst erst nach Reposition bzw. immer bei nicht reponibler, hinterer Luxation
• Sonographie der ligamentären Strukturen
• Klinisch immer pDMS (insb, bzgl. Läsion des N. axillaris prüfen!
• Vordere Luxation zeigt meist Abduktion und Aussenrotation des Arms

CAVE: Dorsale Luxationen werden häufig übersehen! Klinischer Hinweis ist das rim sign in der a.p. Aufnahme (Überlappung des vorderen Pfannenrandes und Humeruskopfes >6mm)

Therapie:

• Reposition nach Trauma immer erst nach Frakturausschluss (habituelle Luxationen nach Bagatelltrauma teils auch ohne Bildgebung reponierbar)
• Nach Reposition immer Röntgenkontrolle! 
  • Ruhigstellung (Gilchristverband):
    • Bei jungen Menschen für eine Woche (dann klinische Kontrolle und weiter nach unfallchirurgischer Maßgabe und MRT-Befund)
    • Bei älteren Menschen (>65 Jahre) nach drei Tagen physiotherapeutische Beübung (Armpendeln), ambulante weitere Anbindung bzgl. weiterer Therapieplanung und Verlaufskontrollen.
• Bei jüngeren Patient:innen großzügige MRT Diagnostik im Verlauf empfehlen (bereits 1. Luxation stellt eine Präarthrose dar)

Verletzung der Schlüsselbeingelenke

Verletzung des Akromioklavikulargenkes (AC-Gelenk) oder Sternoklavikulargelenkes (SC-Gelenk) meist durch direktes Trauma.

Klinik/Diagnostik:

• Klaviertastenphänomen (federnder Widerstand der Klavikula), lokaler Druckschmerz
• AC-Gelenksinstabilität mit Schulterpanorama unter Zugbelastung der betroffenen Schulter möglich
• SC-Verletzung in axialen Schnitten des CT-Thorax erkennbar

Therapie:

• gering dislozierte AC-Gelenksverletzung meist konservativ therapierbar, in jedem Fall Verlaufskontrolle und unfallchirurgische Vorstellung in den nächsten Tagen. Bis dahin Ruhigstellung im Gilchristverband und bedarfsgerechte Analgesie.

Rotatorenmanschettenruptur

Meist in Kombination mit Luxation bzw. bei vorbestehender Degeneration. 

Klinik/Diagnostik:

• klinische Untersuchung hinweisend auf Verletzung
• zur Weiteren Diagnostik meist im Verlauf MRT notwendig
  • Sonographie gewinnt zunehmend an Stellenwert

Therapie/Management:

• weitere unfallchirurgische Abklärung in den nächsten Tagen, bis dahin Ruhigstellung  z.B. mit Gilchristverband und bedarfsgerechte Analgesie

Humeruskopf-/Humerusschaftfraktur

Humeruskopffrakturen treten meist nach Sturz auf ausgestreckten Arm bei Osteoporose (ältere Frauen) oder Sturz auf den ausgestreckten Arm auf. Humerusschaftfrakturen treten nach Quetschtraumata, Osteoporose oder als pathologische Fraktur auf.

Klinik/Diagnostik:

• pDMS überprüfen (in 10% Läsion N. radialis bei Schaftfraktur)
  • motorisches Defizit bei Abduktion oder Sensibilitätsstörung des Daumens
• gründliche Untersuchung des Ellenbogens, damit keine Begleitverletzung übersehen wird!
• Humeruskopf: a.p. Röntgen + Y-Aufnahme der Skapula
  • bei intraartikulären Frakturen bzw. starker Dislokation oder mehreren Fragmenten HR-CT zur Planung der operativen Versorgung und Beurteilung der Gelenkflächen
• Humerusschaft
  • Röntgenaufnahme in 2 Ebenen + angrenzende Gelenke

Therapie:

Rücksprache mit Unfallchirurgie!

• konservative Therapie bei impaktierter Fraktur ohne relavante Dislokation meist möglich
  • Ruhigstellung in Gilchrist und ambulante, unfallchirurgische Verlaufskontrolle
• Operative Versorgung umgehend bei nicht reponibler Luxationsfraktur bzw. Einschränkung von pDMS oder offener Fraktur

Bizepssehnenruptur/SLAP Läsion

Bizepssehnenrupturen können die lange und kurze, proximale Bizepssehne betreffen, oder die distale Ansatzsehne. Die SLAP Läsion ist eine Verletzung des Labrum-Bizepsanker-Komplexes und damit eine Läsion des Ansatzes der langen Bizepssehne.

Klinik/Diagnostik:

Klinik:

• proximale Sehnenruptur:
  • Druckschmerz im Sulcus intertubercularis
  • partieller Kraftverlust bei Supination/Flexion im Ellenbogen
• distale Sehnenruptur:
  • tastbare Lücke im Bereich des Sehnenansatz
  • Verlagerung des Muskelbauches nach proximal

Akutdiagnostik:

• Sonographie
  • direkter Nachweis der Ruptur möglich

Management:

Proximale Bizepssehnenrupturen können teilweise konservativ behandelt werden, während Rupturen der distalen Bizepssehne meist operativ versorgt werden müssen.

Akut genügt eine Ruhigstellung (z.B. Gilchrist-Verband) und Analgesie bis zur weiteren, ambulanten unfallchirurgischen Vorstellung zur Therapieplanung in den nächsten Tagen.

Ellenbogen/Unterarm-Verletzung

Ellenbogenverletzungen können in der operativen Versorgung sehr komplex sein, in der Diagnostik der Notaufnahme sind Sie aber recht simpel. Das weitere Management ist bei kaum/gering dislozierten Frakturen konservativ, meist allerdings aufgrund der Zugkräfte und der Gelenkbeteiligung operativ.

Anatomie

Ellenbogengelenk:

• Art. humeroulnaris: Trochlea Humeri / Olekranon (Scharniergelenk)
• Art. humeroradialis: Capitulum humeri/Radiusköpfchen (Kugelgelenk)
• Art. humeroradialis: Kontakt zwischen Radiusköpfchen und prox. Humerus

Die Gelenkstabilität wird insb. durch Proc. Coronoideus, sowie die Kollateralbänder und den M. brachialis sowie die Gelenkkapsel gebildet. Pronation und Supination werden von Lig. anulare sowie der Membrana interossea und die distale sowie proximale radioulnare Gelenkkapsel stabilisiert und geführt.

Diagnostik der Ellenbogenfrakturen: Konventionelle Röntgendiagnostik

• Ellenbogenaufnahme a.p. und seitlich
• bei Unterarmverletzungen: Unterarm und Handgelenk in 2 Ebenen
• bei V.a. Radiusköpfchenfraktur kann eine Zielaufnahme sinnvoll sein, um gering dislozierte Frakturen zu erkennen

Sollte der V.a. eine Gelenkbeteiligung bzw. eine komplexe Mehrfragmentfraktur vorliegen, sollte zur weiteren Therapieplanung ein HR-CT erfolgen (auch am Folgetag nach unfallchirurgischer Vorstellung ausreichend).

Distale Humerusfraktur

Mit steigendem Alter zunehmend. Gefäßverletzungen in mit ca.3% selten, Nervenverletzungen mit 15% häufiger (N. Radialis>N. ulnaris). Durch die geringe Weichteildeckung häufiger offene Frakturen (30%).

Therapie/Management:

Allgemein sollte aufgrund der oft komplexen Frakturen eine zeitnahe unfallchirurgische Vorstellung erfolgen. 

Notfallmäßige Vorstellung immer bei pDMS Einschränkung, Mehrfragmentfraktur oder offener Fraktur

Erwachsene:

• kaum dislozierte Frakturen: Oberarmgips und Ruhigstellung für 4 Wochen (90° Flexion, Unterarm in Neutralstellung)
• alle anderen Frakturen werden operativ versorgt

Bei Kindern sind häufiger konservative Therapiemöglichkeiten vorhanden, diese sollten in Rücksprache mit der Unfallchirurgie abgestimmt werden.

Radiusköpfchenfraktur

Undislozierte Frakturen mit nur einem Fragment können häufig konservativ mit kurzzeitiger Ruhigstellung (Oberarmgips) behandelt werden.

Alle Mehrfragmentfrakturen und Frakturen mit >1/3 Gelenkflächenbeteiligung bzw. Dislokation brauchen eine operative Versorgung und daher zeitnah (spätestens Folgetag) unfallchirurgisch vorgestellt werden.

Die Ruhigstellung erfolgt im Oberarmgips analog zur distalen Humerusfraktur.

Prox. Ulnafraktur/Olekranonfraktur

Durch ständigen Zug des M. Trizeps am Proz. Coronoideus ist eine konservative Versorgung nicht möglich und eine unfallchirurgische Weiterbehandlung zur operativen Versorgung indiziert.

Ellenbogenluxation

Nach Ausschluss von Frakturen geschlossene Reposition. Bei Instabilität nach Reposition anschließende Ruhigstellung in 90° Flexion und Pronation für 10 Tage. 

Bei offener Luxation oder Gefäß-/Nervenschaden muss eine umgehende operative Versorgung erfolgen.

Radiusköpfchensubluxation

Auch „Pulled Ellbow", „Chassaignac-Lähmung“. Typische Verletzung bei Kindern nach kräftigem Zug am Arm. Präsentation des Kindes erfolgt typisch in Schonhaltung des Armes und unter Vermeidung jeder Bewegung des betroffenen Unterarmes. Achtung: Keine blinde Reposition bei relevantem Trauma (z.B. Sturz), sichtbarer Fehlstellung und/oder deutlichem Hämatom/Schwellung →V.a. Fraktur!

• Reposition („Hyperpronation“ oder „Supination-Flexion“): Keine blinde Reposition bei relevantem Trauma (z.B. Sturz), sichtbarer Fehlstellung und/oder deutlichem Hämatom/Schwellung → V.a. Fraktur!
• Wenn nach kurzer Zeit (5-10 min.) normale, schmerzfreie Bewegung durch das Kind ausgeübt wird (inkl. Heben des Arms über Kopfhöhe) keine weitere Röntgenkontrolle notwendig

Unterarmfraktur

Unterarmfrakturen können sowohl als isolierte Radius- oder Ulnarschaftfrakturen sowie in Kombination auftreten. Während sie bei Erwachsenen seltener sind, sind Kinder häufiger von Unterarmfrakturen betroffen. Distale Radiusfraktur: Siehe unten - "Handgelenksverletzungen"

Undislozierte Ulnarschaftfrakturen können konservativ im Oberarmgips behandelt werden. Alle anderen Frakturen werden bei Erwachsenen operativ versorgt, eine unfallchirurgische Vorstellung sollte erfolgen.

Eine umgehende operative Versorgung ist bei offenen Frakturen oder Gefäß/Nervenschäden indiziert.

Bei Kindern kann großzügiger eine konservative Therapie erfolgen, hier sollte zur Festlegung des Prozederes Rücksprache mit der Unfallchirurgie gehalten werden.

• OP bei kindlichen Unterarmfrakturen immer bei Achsabweichung >10°.
  • Ergibt sich die OP Indikation schon aus einer Ebene, kann auf eine weitere Aufnahme zu Gunsten der Schmerzlinderung initial verzichtet werden und intraoperativ unter C-Bogen in Narkose erfolgen.

Finger-, Hand und Handgelenksverletzung

Mit der distalen Radiusfraktur als bei weitem häufigste Fraktur und Verletzungen des Handgelenkes und der ligamentären Strukturen als extrem komplexen Verletzungen erfordern die Handgelenks- und Handfrakturen eine besonderes umsichtige klinische Untersuchung.

Nicht verpassen: Scaphoidfraktur!

Anatomie

Handgelenk

• Art. radiocarpalis (Radius/Os Scaphoideum/lunatum)
• Art. Radioulnaris (distale Verbindung zwischen Radius und Ulna)
• Caput Ulna/Proz. Styloideus:
  • Ligamentäre Verbindung (Dreigelenksfaserknorpel/TFCC) zwischen Caput Ulna, Os Triquetrum und Os lunatum

Die Druckbelastung wird zu 80 % durch den distalen Radius abgefangen, 20% der Belastung werden durch Ulna und TFCC abgefangen. 

Karpaltunnel/Gefäßstrukturen

Im Handgelenk teilen sich die Gefäße und Nerven in verschiedene Logen auf. Der Karpaltunnel als osteofibröser Kanal umfasst Beugesehnen des Unterarms und den N. Medianus. Nervus ulnaris und A. Ulnaris verlaufen volar in der sog. Guyon-Loge. Die A. radialis verläuft Daumenseitig in der Fossa Tabatière. Dorsalseitig des Handgelenkes verlaufen neben den Strecksehen lediglich Venengeflechte.

Finger

Die Finger setzen sich knöchern aus distaler, mittlerer und proximaler Phalanx zusammen (mittlere Phalanx fehlt am Daumen). Die Strecksehnen der Hand setzen am mittleren und distalen Phalanx an. An jedem Finger setzt je eine tiefe und oberflächlichen Beugesehene an. Die Sehen verlaufen in Sehnenscheiden, welche im Falle einer Verletzung mit nachfolgender Entzündung zu fortgeleiteten und schweren Handphlegmonen führen können. Die Beugesehnen werden von Ring und Kreuzbändern geführt.

Distale Radiusfraktur

Die häufigste Fraktur des Menschen - tritt insb. bei Abfangen mit den Armen nach Sturz auf. Aufgrund der Häufigkeit sollten Notfallmediziner ein vertieftes Wissen zur Abklärung und (konservativen) Behandlung dieser Fraktur besitzen.

Je nach Unfallmechanismus kommt es zur Dislokation des distalen Fragmentes nach volar (Smith Fraktur) oder dorsal (Colles Fraktur).

Überblick:

• Stabile, extraartikuläre Fraktur - Konservative Versorgung
  • Reposition, dann Unterarmgips für 4-6 Wochen unter Verlaufskontrollen
• Chirurgische Versorgung bei jeder instabilen Fraktur oder intraartikulärem Frakturspalt

Diagnostik:

• Röntgen in zwei Ebenen (a.p. und seitlich)
• CT bei komplexen Trümmerfrakturen oder V.a. Frakturen der Handwurzelknochen

Instabilitätskriterien:

• Verkippung der Gelenkfläche um >20° bzw. radioulnarer Inklinationswinkel <10°
• Dorsale metaphysäre Trümmerzone
• Ulnavorschub >3mm
• Intraartikuläre Fraktur
• Ulnare Begleitverletzungen, wie Abrissfraktur des Processus styloideus ulnae
• Pat.-Alter >60 J.

Checkliste distale Radiusfraktur

• pDMS bzw. sonstige Verletzungen?
• Läsion N. medianus? (sensorisches Defizit 1.-3. Finger)
• Röntgen in zwei Ebenen (a.p. und seitlich)
  • CT bei komplexen Trümmerfrakturen oder V.a. Fraktur Handwurzelknochen
• Konservative Therapie falls:
  • keine Instabilitätskriterien im Röntgen
  • keine intraartikuläre Fraktur mit Dislokation >2mm
  • Kontraindikation für OP (Allgemeinzustand etc.)
  • Vorgehen Konservative Therapie:
    • Reposition durch Aushängen unter Bruchspaltanästhesie, dann nach Reposition
    • Anlage Unterarmgips (20°-30°-Dorsalextension, 0°-Abduktion Handgelenk) / Unterarmschiene unter Vermeidung starker Flexion, jeweils mit 3-Punkt-Abstützung (nach Aushärten Röntgenkontrolle im Gips)
    • Ambulante Röntgenverlaufskontrolle nach 3-4 Tagen bzgl. sekundärer Dislokation
    • Gipsverband insgesamt für 4-6 Wochen

• Operative Therapie:
  • sofortige OP: 
    • Offene Fraktur/massiver Weichteilschaden
    • Gefäß-/Nervenläsion
    • Kompartmentsyndrom
    • Signifikante Weichteilverletzung
    • Handgelenksluxationsfraktur
  • Elektive OP:
    • frühzeitig (am Folgetag, bei geschlossener Reposition spätestens nach 3 Tagen)
      • Notfall-Reposition bei OP-Indikation nur nach chirurgischer Rücksprache (Risiko für komplexes regionales Schmerzsyndrom steigt durch Reposition)

Kahnbeinfraktur (Scaphoidfraktur)

Häufigste Handwurzelfraktur, wird häufig im konventionellen Röntgen übersehen!

Großzügige Unfall-/Handchirurgische Vorstellung! Hohe Rate an Pseudarthrosen bei konservativer Versorgung!

Diagnostik/Untersuchung:

Klinik: 

• axialer Belastungsschmerz des Daumens
• Druckschmerz über Fossa Tabatière
• Schmerz bei radialer Abduktion im Handgelenk

Diagnostik:

• HR-CT des Handgelenkes (ggf. ambulant am nächsten Werktag ausreichend)
• seltener: Scaphoidquartett im konventionellen Röntgen (geringere Sensitivität)

Therapie:

• stabil/undisloziert und distales Drittel: Unterarmgips mit Daumeneinschluss für vier Wochen
• operative Versorgung meist mittels Schraubenosteosynthese

Handgelenkluxation / -verletzung

Handgelenkluxationen zählen zu den schwersten Schäden der Hand und sind insgesamt selten. Auftreten meist nach Hochrasanztrauma oder Sturz auf die extendierte Hand.

Diagnostik/Untersuchung:

Untersuchungsbefund sehr wechselhaft! 

• lokaler (Druck-)Schmerz bis hin zu sichtbarer Deformation und Gefäß-/Nervenläsion

Diagnostik:

• großzügig HR-CT des Handgelenkes
  • ggf. MRT bzgl. ligamentärer Verletzungen

Vorgehen/Therapie:

• umgehender, geschlossener Repositionsversuch
  • Reposition unter Analgosedierung durch Zug an der Hand und anschließende Schienung
• sofortiges Rücksprache/Weiterversorgung durch Unfall-/Handchirurgie (Notfall!)

Karpaltunnelsyndrom

Durch (chronische) Einengung des N. medianus kommt es insb. nächtlich zu Schmerzen und Parästhesien der volaren Hand. In der Notaufnahme sollte eine analgetische Therapie z.B. mit NSAR erfolgen, ggf. kann eine Ruhigstellung des Handgelenkes erwogen werden. Die weitere Therapie kann ambulant im Verlauf erfolgen.

Fraktur Os Metacarpale (Mittelhandfraktur)

Häufig nach Faustschlag gegen harten Gegenstand (insb. Daumen und Kleinfinger).

Diagnostik/Untersuchung:

• Untersuchung/Befund:

• Diagnostik: Röntgenzielaufnahme des betroffenen Strahls a.p. und seitlich

Vorgehen/Therapie:

Operative Therapie bei:

• ausgeprägtem Weichteilschaden
• ausgeprägter Gelenkstufe (>1mm)
• Rotationsfehler
• Trümmerfraktur sowie langstreckiger Längs-/Spiralfraktur

Sofortige OP-Indikation bei ausgedehntem Weichteilschaden oder Trümmerfraktur. Sonst Rücksprache mit Unfall- / Handchirurgie bzgl. weiterer Therapieplanung bzw. Vorstellung in entsprechender Ambulanz am Folgetag.

Konservative Therapie:

Nicht dislozierte Fraktur ohne Rotationsfehler:

• geschlossene Reposition durch vorsichtigen Druck (ggf. unter Durchleuchtung)
• Ruhigstellung in Gips für 4 Wochen
  • 20° Dorsalflexion im Handgelenk, 60° Flexion im Metakarpophalangealgelenk, je 10° Flexion in Mittel- und Endgelenk (Intrinsic-Plus-Stellung)
  • jeweils unter Miteinschluss von 1-2 Nachbarfingern
  • nach Gipsanlage Röntgenkontrolle bzgl. Dislokation
• Verlaufskontrolle nach 2-3 Tagen ambulant bei Hand- oder Unfallchirurgie

Atraumatischer Schmerz im Handgelenk

Häufiger Vorstellungsgrund in der Notaufnahme. Wenn anamnestisch keinerlei Trauma eruierbar ist, kann ggf. auf eine Bildgebung verzichtet werden. Akut kann eine Ruhigstellung sowie Analgesie mit NSAR erfolgen sowie eine unfallchirurgische Vorstellung in den nächsten Tagen empfohlen werden.

Fingerfraktur / -Luxation

Bei Fraktur häufig distale Phalanx betroffen. Luxationen betreffen häufig das PIP und sind in 2/3 der Fälle offen.

Diagnostik/Untersuchung:

Untersuchung:

• Prüfung der aktiven und passiven Extension/Flexion in PIP/DIP (Beuge-/Strecksehnenverletzung?)
• Daumen: Stabilität/laterale Aufklappbarkeit in Streckung und 30° Flexion
  • <30° partielle Ruptur des ulnaren Seitenbandes
  • >30° komplette Ruptur wahrscheinlich - spontane Heilung unmöglich

Diagnostik:

• Röntgen in 3 Ebenen (p.a., seitlich, schräg)
• Sonographie und dynamische Aufnahmen im Bildwandler zur besseren Darstellung nach entsprechender Expertise (Darstellung von Weichteilen/Funktion)

Therapie:

• Frakturen mit geringer Dislokation/keine Gelenkbeteiligung:
  • geschlossene Reposition und Ruhigstellung für 4 Wochen
  • Intrinsic-Plus-Stellung: Handgelenk 30° Extension, MCP 20° Flexion, PIP/DIP Streckung
  • Sonderfall: distale Phalanx bei Nagelverlust: perkutane Kirchner-Draht-Fixierung (Handchirurgie)
• Frakturen mit Gelenkbeteiligung / Dislokation:
  • offene Frakturen umgehende handchirurgische Vorstellung
  • Antibiosepropyhlaxe (z.B. Cefuroxim 1,5g iv.)
  • Sterile Abdeckung
  • Provisorische Ruhigstellung
  • Analgesie
• Geschlossene, dislozierte Frakturen achsgerecht vorläufig ruhigstellen und am Folgetag handchirurgisch vorstellen

Streck- / Beugesehnenverletzung der Finger

Die Versorgung von Beugesehnenverletzungen der Finger ist wesentlich kritischer als die der Strecksehnenverletzung! Während Strecksehnenverletzungen bis zu einem gewissen Ausmaß konservativ behandelt werden können, werden Verletzungen der Beugesehnen meist durch primäre Naht versorgt.

Auch partielle/oberflächliche Verletzungen der oberflächlichen oder tiefen Beugesehne müssen chirurgisch vorgestellt und meist operativ revidiert werden.

Diagnostik/Untersuchung:

Untersuchung:

• Strecksehnenverletzung: Streckung des Fingers in allen Gelenken möglich?
• Beugesehnenverletzung: Beugung des Fingers in PIP und DIP möglich?
• Offene Verletzung?

Diagnostik:

• Röntgen in 3 Ebenen (p.a., seitlich, schräg)
  • Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen/Ausrisse

Therapie:

• geschlossene Sehnenverletzung:
  • Ruhigstellung des betroffenen Fingers und Vorstellung bei Handchirurgie bzw. Unfallchirurgie mit entsprechender Expertise in den nächsten 3 Tagen
• offene Sehnenverletzung
  • umgehende chirurgische Vorstellung und Therapie nach chirurgischer Rücksprache!
  • Primärversorgung: oberflächliche Wundreinigung/Spülung, Antibiotikaprophylaxe (z.B. Cefuroxim 1,5g iv.), steriler Wundverband, provisorische Ruhigstellung

Tourniquet-Syndrom - Ringentfernung

Durch eine periphere Schwellung (z.B. nach Verletzung, Entzündung) kann ein Ring nicht mehr vom Finger entfernt werden. Problematisch ist eine häufige Zunahme der peripheren Schwellung durch nun entstandene Venostase (teils werden Ringe auch am Penis platziert oder durch Säuglinge/Kleinkinder versehentlich ein Haar um einen Finger gewickelt - hier entsteht ein ähnliches Phänomen). Daher sollte eine Entfernung rasch durchgeführt werden.

Stufenweises Vorgehen:

1. Versuch der Entfernung mit Hochlagerung der Hand, Nutzung von Seife 
2. Ringschneider nutzen (bei Titanringen üblicherweise nicht möglich)
3. Kompression des Fingers (von der Fingerspitze distal nach proximal direkt vor dem Ring) mit schmaler elastischer Binde oder Faden eng wickeln), dann Band/Faden unter dem Ring durchziehen und Stück für Stück „abwickeln“
   1. Bei starken Schmerzen ggf. Fingerblock
4. Nach Entfernung Finger untersuchen: Bewegung, Sensibilität

Sonderfälle:

• Penisring: Entfernung durch Urologie (ggf. zuvor Notfalltherapie wie bei Priapismus)
• Strangulation durch Haar: Vorsichtiger Schnitt mit Schere

Nagelverletzung

Nagelverletzungen treten häufig in Folge von einem stumpfen Trauma („Hammer auf den Finger“ bzw. „Finger in Tür eingeklemmt“) auf. In vielen Fällen zusätzlich Fraktur der distalen Phalanx. Bei unzureichender Versorgung potentiell prolongierter Verlauf und schwer korrigierbare Fehlstellung / Verformung.

Diagnostik/Untersuchung (analog zur Fingerfraktur):

Untersuchung:

• Prüfung der aktiven und passiven Extension/Flexion in PIP/DIP
• Größeneinschätzung etwaiges Hämatom

Diagnostik:

• Röntgen in 3 Ebenen (p.a., seitlich, schräg)

Vorgehen/Therapie:

• Falls Ausschluss Fraktur und isoliertes subunguales Hämatom <50% der Nagelfläche:
  • Trepanation mit Kanüle: An zwei Stellen über dem Hämatom; Kanüle langsam drehend einführen bis sich Hämatom entleert, dann Hämatom sanft auspressen soweit möglich
  • Steriler Verband (nicht okklusiv, Hämatom soll abfließen können)
  • Ambulante Verlaufskontrolle, frühzeitig bei jeglichen Infektionszeichen
• Hämatom >50% (Verletzung Nagelbett) und/oder Fraktur oder Verletzung Nagelwall
  • Handchirurgische Vorstellung
  • Meist Entfernung des Nagels und direkte Versorgung (Naht) des Nagelbetts notwendig, Schienung des Nagelbetts mit per Naht fixiertem „altem“ Nagel oder künstlichem Nagel-Ersatz

Subungualer Fremdkörper

Fremdkörper unter einem Nagel (typisch Holzspan) sind häufig und bei zeitgerechter Vorstellung meist gut entfernbar.

Vorgehen/Therapie:

• Isolierter Fremdkörper
  • Ev. direkt mit feiner Pinzette entfernbar
  • Tiefer liegend: 
    • Oberst-Block und keilförmige Entfernung eines kleinen Nagelstücks um Fremdkörper zu erreichen
    • Steriler Verbrand, ambulante Kontrolle, frühzeitig bei jeglichen Infektionszeichen
• Länger einliegender Fremdkörper und V.a. komplexe Infektion: 
  • Handchirurgische Vorstellung, ggf. operative Entfernung/Sanierung nötig

Fingerkuppenamputation

Amputationsverletzungen der Spitzen von Fingerendgliedern zählen zu den häufigsten Verletzungen der Hand. Eine konservative Versorgung mit Okklusivverband ist dabei auch ohne handchirurgische Expertise bei meist gutem langfristigen Ergebnis möglich.

Ein Okklusivverband ist immer möglich bei Amputationsverletzungen distal der Beugesehne. Auch freiliegende Knochenfragmente stellen keine Kontraindikation dar. Der Nagel und insb. das Nagelbett sollten ggf. leicht reponiert werden und müssen unbedingt in situ belassen werden.

Vorgehen Okklusivverband:

Nach Wundinspektion unter Lokalanästhesie sowie Wundreinigung (ggf. vorsichtiges aber zurückhaltendes Debridment) kann der frische Stumpf mit semioklusiver Folie (z.B. OPSITE®­Folie) unter Belassen eines kleinen Reservoirs für Wundsekret abdedeckt werden. Der Verband sollte dabei ca. 2cm proximal der Amputationslinie ansetzen.

Über die Wunde wird dann zum mechanischen Schutz und zur Tamponade weiteren Wundsekrets ein konventioneller Verband angelegt.

Um eine ausreichende Compliance der Patient:innen zu erreichen, muss über den Heilungsverlauf aufgeklärt werden:

Die Wunde wird im Heilungsverlauf übel riechen, dies ist kein Anzeichen einer Infektion und meist der störenste Faktor für den Patientenkomfort. Eine Verlaufskontrolle sollte ambulant nach 3-4 Tagen erfolgen. Anzeichen für eine Infektion sind Schmerz, Rötung und Überwärmung. Die Wundweilung wird 3-4 Wochen dauern, im Anschluss ist ein gutes plastisches/funktionelles Ergebnis zu erwarten.

Weiterführende Literatur und Links