Killer
- Blutung nach "außen" insb. arterielle Verletzungen
- Blutung nach "innen" mit Verlegung Trachea
Red Flags
- Jegliches penetrierendes Halstrauma
- Kloßige Sprache
- Dyspnonie
- Stridor
- Dyspnoe
- (progredientes) Hämatom
Erste Schritte
- Untersuchung
- Evaluation des Atemweges: kloßige Sprache, Dysphonie, Stridor, Dyspnoe?
- Hinweis auf Verletzung der Halsweichteile?
- Trachea: Emphysem, „blubberende" Wunde, Hämoptoe
- Ösophagus: Dysphagie, Hämatemesis, Emphysem
- Gefäße: Hämatom (progredient, pulsierend?), externe Blutung?
- Diagnostik (bei akut instabilen Patient:innen operative Versorgung nicht durch Diagnostik verzögern!)
- sonographisch oft erste Evaluation bzgl. Hämatomen und Gefäßverletzungen möglich
- CT-Angiographie immer bei V.a. Gefäß-/Weichteilverletzung
- MRT nur in seltenen Fällen akut notwendig
- bei relevanter Klinik/neurologischem Defizit trotz unauffälliger CT-Angiographie
- Management:
- frühzeitige Atemwegssicherung
- auf chirurgischen Atemweg vorbereiten!
- bei Trachealverletzung ggf. bronchoskopische Tubusplatzierung und kleinerenTubus wählen (sekundäre Verletzung vermeiden)
- keine NIV/Maskenbeatmung bei Trachealverletzung
- Bei relevanter Blutung umgehende, lokale Kompression
- ggf. Tamponade mit Blasenkatheter, der im Wundkanal geblockt wird
- bei kritischer Blutung sofort operative Versorgung (keine Zeit mit Bildgebung verlieren)
- frühzeitige Atemwegssicherung
Tipps
- Nach Auseinandersetzungen mit scharfen Gegenständen (Messer, Glasscherben) sind Verletzungen der Halsweichteile häufig
- Blutungen nach aussen und innen (Verlegung der Trachea) können wegen mangelnder Möglichkeit der Kompression rasch lebensbedrohlich werden
- Nach stumpfen Traumata oder (iatrogenen) Manipulationen am Hals können Gefäß- oder Organläsionen prolongierte Verläufe bieten und erst verzögert klinisch relevant werden
HWS-Verletzungen siehe Wirbelsäulentrauma inkl. HWS
Penetrierende Halsverletzung
Dringlichkeit der Versorgung sollte anhand von Warnzeichen evaluiert werden.
Warnzeichen:
- Schockzeichen ohne andere Ursache
- Pulsierende Blutung
- Ausdehnendes Hämatom
- Hörbare Atemwegsverlegung / Stridor
- Neurologische Defizite
- „Blubbernde“ Wunde
- Hautemphysem
- Relevante Hämoptysen / Bluterbrechen
Das alte Zonenmodel verdeutlicht mögliche Verletzungsfolgen, gilt für die akute Beurteilung aber als überholt
Einteilung nach Zonen zur Abschätzung Verletzungsmuster:
- I: Sternum bis Cricoid
- II: Cricoid bis Kieferwinkel
- III: cranial des Kieferwinkels
Zonen und potentielle Verletzungen (nach Rosen's)
Zone 1 | Zone 2 | Zone 3 | |
|---|---|---|---|
Anatomische |
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|
|
CAVE: Penetrierende Verletzungen können in der Tiefe Zonen überschreiten!
Ösophagusverletzung
Klinik:
- CAVE: Häufig initial nur dezente Symptomatik!
- Hämatemesis, Husten, Dysphagie, Emphysem möglich
Diagnostik:
- Gastroskopie Goldstandard (ggf. gleichzeitig endoskopische Platzierung der Magensonde)
- Gastrografin Schluckversuch möglich
Therapie:
- parenterale antibiotische Prophylaxe
- z.B. Cefuroxim 1,5g iv. /8h + Metronidazol 500mg iv. /12h
- Häufig Notfall-OP-Indikation
Tracheal-/Lungenverletzung
Klinik:
- „Sichere“ Zeichen: „blubbernde Wunde“, Emphysem
- Hinweisend: Dyspnoe, Dysphonie, Stridor, Hämoptysen
Diagnostik:
- Bronchoskopie: direkter Nachweis der Verletzung, ggf. einhergehend mit Intubation
- CT (+Angiographie) mit ausreichend geringer Schichtdicke (1mm)
- übliches CT-HWS nicht ausreichend zum Ausschluss
- Sonographie/Rö-Thorax zum Ausschluss eines Pneumothorax bei Emphysem
Therapie:
- Vermeidung von Überdruckbeatmung (z.B. NIV oder Maskenbeatmung) bis zur Intubation mit Überbrückung der Läsion
- Atemwegssicherung unter äusserster Vorsicht (bronchoskopisch) unter Vermeidung sekundärer Verletzungen
- parenterale antibiotische Prophylaxe
- z.B. Cefuroxim 1,5g iv. /8h + Metronidazol 500mg iv. /12h
- Weitere (operative) Therapie nach Maßgabe Thoraxchirurgie / Pneumologie
Gefäßverletzung
Klinik:
- (pulsierendes) Hämatom cervikal
- (massive) externe Blutung
- fokale Neurologie (Dissektion?)
Diagnostik:
- sonographisch meist gute Darstellung der A. Carotis möglich
- Dissektion/(gedeckte) Ruptur
- CT-Angiographie (Goldstandard)
CAVE: bei instabiler Patient:in/relevanter Blutung operative Versorgung nicht verzögern!
Therapie:
- lokale Kompression
- lokaler Druck mit Finger meist sehr effektiv, oft kein großflächiger Druckverband im Halsbereich möglich
- ggf. Blasenkatheter in Wunde einbringen und Blocken zur temporären Tamponade
- umgehende chirurgische Versorgung
- allgemeine Behandlung der akuten Blutung
Weiterführende Literatur und Links
Interessante Links (frei zugänglich)
- Penetrating Neck Injuries (RebelEM 2024)
- Neck Trauma (SAEM 2019)
- Penetrating Neck Injuries (Rebel EM 2018)
Literatur
- Fleischmann, T. & Hohenstein, C. Klinische Notfallmedizin Band 1 Wissen: Emergency Medicine nach dem EU-Curriculum. (2020).
- Wyatt, J. P., Taylor, R. G., Witt, K. de & Hotton, E. J. Oxford Handbook of Emergency Medicine. (2020).
- Tintinalli, J. E., Ma, J. O. & Donald, Y. M. Tintinalli’s Emergency Medicine. (2019).
- Nowicki, J., Stew, B. & Ooi, E. Penetrating neck injuries: a guide to evaluation and management. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 100, 6–11 (2018).
- Weigel, B. & Nerlich, M. L. Praxisbuch Unfallchirurgie. (2011).
