Herzschrittmacher-Dysfunktion

Schrittmacher und ICD allgemein

Schrittmacher-Codierung lesen & verstehen

In einer 3- bis 5-stelligen Buchstabenabfolge wird die vorliegende Schrittmacher/ICD-Funktion beschrieben.
Die ersten 3 Buchstaben beschreiben dabei die anti-bradykarden Schrittmacherfunktionen.

Aktuell werden üblicherweise DDDR-Schrittmacher verwendet.

Schrittmacher im EKG

Schrittmacherstimulation:

• kurze, senkrechte Zacken, Dauer meist< 2 ms.
• Schrittmacherstimmulation meist nicht in allen Ableitungen erkennbar
• bipolare Sonden generieren kleinere Zacken im EKG als unipolare
• epikardiale Sonden generieren kleinere Zacken als endokardiale Sonden

Atriale Stimulation

• Schrittmacherstimulation löst die P-Welle aus
• P-Wellen Morphologie kann physiologisch wirken und ist abhängig von der Sondenlage im Vorhof

Ventricular Pacing

• Schrittmacherstimmulation ist unmittelbar vor Kammerkomplex erkennbar
• aus der üblichen, rechtsventrikulären Sondenlage resultiert ein Linksschenkelblock-artiger deformierter Kammerkomplex

Magnetfunktion

Die Auflage eines (Ring-)Magneten auf die Haut über dem Aggregat aktiviert üblicherweise einen Notfallmodus des Herzschrittmachers (je nach Hersteller und Programmierung).
Daher Anwendung eines Magneten nur unter kontinuierlichem Monitoring!

Magnetauflage aktiviert (in der Regel) asynchrone Stimulation und deaktiviert antitachykarde Funktion des ICD:

• Starre Stimulation mit 60-100/min
• S00 bei Einkammersystemen / D00-Modus bei 2 Kammer-Systemen
• Deaktivierung von Schockabgabe / Overpacing bei ICD
• Cave: Durch unterbundenes Sensing/Inhibition kann ein Kammerflimmern durch R auf T-Phänomen ausgelöst werden!

Notfälle bei Schrittmachern

Schrittmacher induzierte Tachykardie

Spezielle Form der Reentry-Tachykardie (Schrittmacher bildet die anterograde Leitungsbahn mit retrograder Überleitung über den AV-Knoten) ausgelöst durch retrograd übergeleitete Vorhofaktion, welche zu einer Schrittmacherstimulation und einsetzendem Rentry-Kreislauf führt. Maximale Frequenz in Abhängigkeit von der programmierten maximalen Ventrikelstimmulation.

• Spezifischer Therapieversuch: Terminierung durch Bremsen des AV-Knoten mit Adenosin (allerdings meist unmittelbares Rezidiv)
  • anhaltende Terminierung dann durch Auflegen des Magneten

Exitblock

Stimulus reicht nicht aus, z.B. bei Batterieerschöpfung, Sondendislokation): Schrittmacherspikes im EKG erkennbar, ohne nachfolgende elektrische Antwort / Auswurf (Puls).

• Allgemeine Therapie wie bei Schrittmacherdysfunktion (s. Checkliste oben)
• Schnellstmögliche Schrittmacherkontrolle und Neuanlage / Umprogrammierung

Sondendislokation

Durch frei flottierende Sonde können VTs ausgelöst werden oder zumindest eine mangelnde Stimulation folgen.

• Symptome: Dysphagie/Atembeschwerden („Schluckauf") bzw. Schmerzen im Plexus brachialis, wenn die Sonde in entsprechende Bereiche disloziert; Schwindel / Bradykardie bei Rückfall in bradykarde Herzrhythmussstörung bei Exitblock.
• Diagnostik:
  • Röntgen Thorax/Echokardiographie: sichtbare Dislokation der Schrittmachersonden
  • EKG: bei nach Stimulation wechselnder QRS Morphologie von LSB auf RSB muss eine Perforation der Sonde durch das interventrikulare Septum vermutet werden
• Allgemeine Therapie wie bei Schrittmacherdysfunktion (s. Checkliste oben)

Under-/Oversensing

Inadäquate Erkennung von Myokardaktionen.
Oversensing: z.B. Muskelartefakte werden als Myokardaktion erkannt und eine asynchrone, meist tachykarde Schrittmacherstimmulation erfolgt.
Undersensig: Adäquate Myokardaktionen werden nicht erkannt, der Schrittmacher stimuliert unabhängig vom Myokard - durch Schrittmacherstimulation in der vulnerablen Phase kann ein Kammerflimmern ausgelöst werden.

• Allgemeine Therapie wie bei Schrittmacherdysfunktion (s. Checkliste oben)

Schrittmacher - Tascheninfektion

V.a. Infektion der Schrittmacher-Tasche bei Rötung / Schwellung / Überwärmung / Eiterfluss. Generell bei allen Pat. mit Implantant und unklarem Infekt-Fokus auch an den Schrittmacher denken!
Jeder relevante Infekt der Schrittmachertasche benötigt üblicherweise eine Explantation des Geräts.

• Rasche Rücksprache mit Kardiologie / implantierendem Zentrum zur Planung Explantation, meist auch zeitnah TEE (Klappenvegetation?)
• Labordiagnostik (Entzündungszeichen), Entnahme von Blutkulturen
• Kalkulierte antiinfektive Therapie in Absprache Kardiologie, z.B. mit Ampicllin/Sulbactam 3g /8h iv. plus Vancomycin 1g /12h iv. (ggf. auch "nur" Flucloxacillin).

Weiterführende Literatur und Links