Notfallguru - Husten + Bluthusten

Killer

Lungenembolie
Gefäßarrosion bei Tumorerkrankung/abszedierendem Infekt
Arterio-bronchiale Fistel

Red Flags

Dyspnoe/Hypoxie (u.a. Zyanose, Tachypnoe, Orthopnoe)
Schock (u.a. Hypotonie, Tachykardie)
Insuffizienter Hustenstoß

Erste Schritte

Hämoptysen: Allgemeines Vorgehen
^{= Abhusten von bluthaltigem Sekret}

Inhalation mit Tranexamsäure 500mg inhal.
Solang suffizienter Hustenstoß vorhanden:
- Intubation zurückhaltend (Spontanatmung und Husten sind effizienter als (blindes) Absaugen)
- Keine spezielle Lagerung erzwingen

Kritische Hämoptysen (größere Mengen/Red Flags)?

Präoxygenierung (≥15l O₂ -Gabe via Maske)
ggf. zusätzlich zu TXA Inhalation Adrenalin 4mg (pur) inhal.
Systemische Gerinnungstherapie bei bestehender Antikoagulation
frühzeitig Notfall-Bronchoskopie durch erfahrene Anwender:in (s. unten)
Respiratorische Insuffizienz / nicht ausreichender Hustenstoß
= Intubationsindikation
CAVE: Schwieriger Atemweg! (s. Checkliste kritische Hämoptysen unten)

Keine (kritischen) Hämoptysen oder „nur“ Husten:

Tuberkulose als DD möglich? → Isolation / Eigenschutz!
Mögliche (Fremdkörper-)Aspiration? (Besonders bei Kindern relevant)

Tipps

Daumenregel bei Hämoptysen: Bevor man an einer bronchialen Blutung verblutet, erstickt man! → Relevant ist die Verlegung der unteren Atemwege
Blut wird am effektivsten durch Husten aus der Lunge befördert.
Solange ein adäquater Hustenstoß besteht und (mit O₂ -Gabe) ausreichende Oxygenierung: Intubation zurückhaltend, keine Lagerungsposition aufzwingen.
Häufig sind auch bei krank wirkenden Patient:innen mit Hämoptysen Basismaßnahmen ausreichen d. (O₂ -Gabe, Vernebeln von TXA und Adrenalin, vorsichtige Lagerung auf die vermutlich blutende Seite), dann rasche Bronchoskopie

Fokus Präklinik

Hämoptysen:

Red Flags prüfen, Killer aktiv erwägen
Erste Schritte, insb.:
- Infektionsschutz / Eigenschutz!
- Sauerstoffgabe
- ggf. TXA 500mg inhalativ
- Bei Atemwegssicherung: Fokus adäquate Absaugung (2 Absaugpumpen falls verfügbar), "SALAD-Konzept" erwägen
Transportziel bei Hämoptysen: Klinik mit Pneumologie / Kapazität für Bronchoskopie (Voranmeldung!)

Hämoptysen

= Abhusten von bluthaltigem Sekret
Ursache für lebensbedrohliche Hämoptysen sind zu 90% Blutungen aus Bronchialarterien (anders als die Lungenarterien werden Bronchialarterien mit systemischem Blutdruck versorgt).

Hämoptysen - Auslöser

Infektion (z.B. Pneumonie, Bronchitis, Tuberkulose, selten Lungenabzess, Aspergillose)
Lungenembolie (typisch mit Brustschmerzen, Dyspnoe)
Neoplasie (insb. Bronchial-CA oder Metastasen, Neoplasien der Trachea / Larynx / Pharynx - akut bedrohlich v.a. akute Gefäßarrosion)

Seltene Ursachen:

Vaskulitiden (Granulomatose mit Polyangiitis, Morbus Behçet, Goodpasture)
Gefäßmalformationen (M. Rendu-Osler)
Pulmonale Hypertonie

Kritische Hämoptysen

Zeichen von kritischen Hämoptysen:

Hypoxie / respiratorische Insuffizienz (u.a. Zyanose, Tachypnoe, Orthopnoe, Unruhe/Delir) - s. Dyspnoe
Schock (u.a. Hypotonie, Tachykardie)
Insuffizienter Hustenstoß

Checkliste kritische Hämoptysen

Auf schwierigen Atemweg vorbereiten, Hilfe holen
- Präoxygenieren
- Absaugung bereitstellen (großlumige Katheter, ggf. starre Absaugung, ev. zweite Absaugpumpe)
Bronchoskopie vorbereiten bzw. Bronchoskopie-Dienst informieren
möglichst 2 sichere (großlumige) iv.-Zugänge etablieren
- Routinelabor + erweiterte Gerinnungsdiagnostik (Thrombelastographie)
- Kreuzblut abnehmen und EKs kreuzen (jedoch selten Hämorrhagie im Vordergrund)
Kontinulierliches Monitoring (ggf. invasive RR-Messung )
Atemwegssicherung mit Doppellumentubus/ Bronchusblocker; falls nicht möglich möglichst "großer" Tubus (≥8 CH)
- ggf. gezielte bronchoskopisch-gezielte Intubation der "gesunden" Seite (s. Bronchskopie unten)
- Linksseitige Blutung vermutet, Ultima Ratio: Gezielt "zu tiefe" Intubation (5cm tiefer als "üblich"), meist wird Tubus wegen anatomischem Winkel im rechten Hauptbronchus positioniert; dann rechte Lunge ventilieren
Notfallbronchoskopie (s. unten)
CT-Thorax mit Angiografie (nach A/B Stabilisierung): Blutungsquelle?

Bronchoskopie

Notfallbronchoskopie - Vorgehen

Sollte bei lebensbedrohlichen pulmonalen Blutungen nur durch erfahrenes Personal erfolgen
→ Sofern verfügbar immer durch Expert:innen!
Insbesondere (noch) spontanatmende Patient:innen können sich unter Bronchoskopie bzw. invasiver Beatmung akut verschlechtern.

Die nachfolgenden Punkte sind daher mit zunehmender, notwendiger Expertise verbunden:

Blutung topisch spülen (insgesamt wenig Evidenz, keine Wunder erwarten)
- Adrenalin 1mg/10ml in 2-3ml Spülung auf die Blutung oder
- Tranexamsäure 500mg auf 10ml in 2-3ml Spülung auf die Blutung gespült werden, auch wenn es hierzu schwache Evidenz gibt, darf kein Wunder erwartet werden.
Einseitige Intubation
Blutungsquelle ist erkannt und keine Besserung nach Spülung / Blutung zu massiv: Einseitige Intubation der "gesunden Seite"
- Tubus vorsichtig über das Bronchoskop in den Hauptbronchus der gesunden Seite vorschieben und blocken werden
- Wichtig: Nicht zu tief vorschieben - Lage vor Ende der Bronchoskopie nochmal kontrollieren!
- Nach Intubation der gesunden Lunge: Üblicherweise zumindest kurzfristige Stabilisierung der respiratorischen Situation
Bronchus-Blocker
Über Bronchoskop kann Bronchusblocker platziert werden
→ erfordert Übung und Kenntnis des Materials!
Blutung mit Bronchoskop in „Wedge-Position“ blockieren
= Notfallmaßnahme, falls (Sub-)Segment klar als Ursache ausgemacht, kein Bronchusblocker / Expertise vorhanden:
- Vorschieben des Bronchoskops selbst in das betroffene Ostium bis in „Wegde-Postion“ vorgeschoben werden
  Wedge = die Tiefe, in der das Lumen des Ostiums vollständig durch das Bronchoskop verschlossen wird
- Nun kann hoffentlich kein Blut mehr in die restliche Lunge abfließen und es ist etwas Zeit gewonnen.
- Das Risiko für eine Dislokation durch Atembewegung im Verlauf ist sehr groß und wird durch die blutverschmierte Optik schlecht bemerkt, zudem kann es zu Verletzungen im okkludierten Ostium kommen.
  → Notfalloption bei anders nicht zu beherrschender Blutung!

Husten

Husten - Ursachen

Häufige Ursachen:

Infekt
Oberer respiratorischer Infekt / allergische Rhinitis
Tiefer Atemwegsinfekt (Bronchitis, Pneumonie)
Asthma-Exazerbation
Postinfektiös (prolongierter Husten nach durchgemachtem resp. Infekt)
Medikamenteninduziert (ACE-Hemmer)
Akute Exazerbation bei chronischem Husten

Seltenere Ursachen (bzw. häufig anderes Leitsymptom):

Aspiration/Fremdkörper (insb. bei älteren Pat. / Kindern)
Gastroösophagealer Reflux (meist v.a. Sodbrennen, retrosternales/epigastrisches Brennen)
Bronchiale Neoplasie (B-Symptomatik, Hämoptysen, Heiserkeit, anamnest. Risiko)
Pneumothorax (atemabhängiger Schmerz, Dyspnoe, abgeschwächtes Atemgeräusch)

Checkliste Husten

Zeichen für Hypoxie/Instabilität? - s. Dyspnoe
DD Tuberkulose oder Infekt? → Selbstschutz, Isolation
Falls Auslöser bekannt/vermutet:
- Respiratorischen Infekt behandeln
- Asthma-Exazerbation behandeln
- Allergische Rhinitis behandeln (antiallergisches Nasenspray, ggf. Antihistaminika)
- ACE-Hemmer (insb. in den letzten 6 Monaten begonnen) pausieren, Umstellung z.B. auf AT1-Hemmer (Sartan)
- Aspiration möglich? (insb. bei Kindern): Engmaschig überwachen!
Symptomatische Therapie (z.B. bei chronischem oder postinfektiösem Husten)
- Bei länger bestehendem Husten ambulante Abklärung (Allgemeinmedizin; ggf. auch Pulmologie, HNO) empfehlen
- Antitussiva: Kaum Evidenz; nur bei länger anhaltendem, störenden (z.B. Schlaf verhindernden) trockenen Husten, z.B.:
  - Noscapin 50mg /8h (alternativ als Saft 5ml=25mg oder Tropfen 30gtt=25mg)
    CAVE: Alkohol enthalten → kontraindiziert im 1. Trimenon.
  - Codeintropfen (16mg/ml) 30 Tropfen zur Nacht (maximal alle 6h, maximal für 2 Wochen)
- Mukolytika/Expektorantien: Keine Evidenz bei akutem Husten (insb. bei Infekt)
Chronischer Husten bekannt: Veränderung (z.B. Auswurf)? B-Symptomatik?

Weiterführende Literatur und Links

Interessante Links (frei zugänglich)

Hämoptysen sicher managen (Nerdfallmedizin 2023)

Literatur

DEGAM. S3-Leitlinie Akuter und chronischer Husten. AWMF (2021).
Wand, O. et al. Inhaled Tranexamic Acid for Hemoptysis Treatment A Randomized Controlled Trial. Chest 154, 1379–1384 (2018).
Ittrich, H., Bockhorn, M., Klose, H. & Simon, M. The Diagnosis and Treatment of Hemoptysis. Dtsch. Ärzteblatt Int. 114, 371–381 (2017).